BỆNH HEN PHẾ QUẢN: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

1. Bệnh hen phế quản là gì?

     Hen phế quản (HPQ) là bệnh lý đa dạng, đặc trưng bởi tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm), biểu hiện bằng các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. Các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và cường độ, và kèm theo giới hạn luồng khí thở ra thay đổi.

2. Bệnh hen phế quản có thường gặp không?

     HPQ là bệnh hô hấp thường gặp, trên thế giới có 339 triệu người mắc, tương ứng 1-18% dân số, tùy theo từng quốc gia. Tử vong do hen còn cao, khoảng 383 nghìn trường hợp/năm, chủ yếu ở nước phát triển trung bình và trung bình thấp.

     Ở Việt Nam, khảo sát năm 2010 tỷ lệ mắc HPQ là 4,1%, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi >80 (11.9%) và thấp nhất ở nhóm tuổi 21-30 (1.5%). Chỉ có 29.1% được điều trị dự phòng hen; tỷ lệ bệnh nhân đạt được kiểm soát hen còn thấp (39.7%). Nhìn chung người bệnh hen ở nước ta còn được chẩn đoán và điều trị dưới mức, mức độ tuân thủ điều trị chưa tốt.

3. Làm thế nào để phát hiện bệnh hen phế quản?

3.1. Những dấu hiệu gợi ý người bệnh mắc hen phế quản:

• Có từ 1 triệu chứng: khò khè, khó thở, nặng ngực đặc biệt thì thở ra.
• Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện về đêm và gần sáng, theo mùa, sau một số kích thích (cảm cúm, gắng sức, thay đổi thời tiết, khói bụi)
• Tiền sử bản thân: viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn....
• Tiền sử gia đình có người mắc hen phế quản, bệnh dị ứng.
• Triệu chứng của bệnh có cải thiện khi điều trị thuốc hen
• Cần lưu ý loại trừ một số bệnh có triệu chứng giống hen: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, giãn phế quản, viêm trào ngược dạ dày – thực quản.

3.2. Chẩn đoán xác định hen phế quản dựa vào:

(1) Có cơn khó thở kiểu hen: khó thở, khò khè, nặng ngực, ho khạc đờm, nghe phổi có ran rít, ran ngáy. HOẶC

(2) Có triệu chứng lâm sàng gợi ý hen VÀ gới hạn luồng khí thở ra biến đổi, được khẳng định ít nhất một lần.

3.3. Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán hen phế quản và theo dõi điều trị

* Chức năng hô hấp có rối loạn luồng khí thở ra dao động

     - Dao động có thể được xác định trong ngày, giữa các ngày, giữa các lần khám khác nhau, theo mùa, hoặc từ test hồi phục phế quản, hoặc cải thiện sau vài tuần điều trị thuốc kiểm soát (ICS).

- Test hồi phục phế quản dương tính: FEV1 tăng ≥ 12% và ≥ 200 ml so với giá trị cơ bản, sau 10-15 phút hít 400 mcg salbutamol hoặc tương đương (tin cậy hơn nếu tăng >15% và > 400 ml).

- Lưu lượng đỉnh (LLĐ) tăng ≥ 20% sau thuốc giãn phế quản hoặc giao động trong ngày cũng có giá trị chẩn đoán hen phế quản. 

- Khi đã có chẩn đoán xác định hen, LLĐ giúp theo dõi đáp ứng điều trị. LLĐ sẽ đạt mức trung bình sau 2 tuần và tiếp tục tăng trong 3 tháng.

* Xét nghiệm khác

    - Test kich thích phế quản dương tính (thường chỉ áp dụng ở người lớn): giảm FEV1 ≥ 20% so với trị số ban đầu với methacholin hoặc histamin, hoặc ≥ 15% với thông khí quá mức được chuẩn hóa, hoặc nước muối ưu chương, hoặc manitol.

     - Test lẩy da với các dị nguyên trong thường gặp trong môi trường, định lượng immuoglobulin E đặc hiệu (sIgE) trong huyết thanh, oxide nitric khí thở ra (FeNO) giúp theo dõi đáp ứng điều trị với ICS và hỗ trợ theo dõi kiểm soát hen.

     - Xquang ngực quy ước: giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác

4. Hen phế quản cần phân biệt với những bệnh gì?

• Tắc nghẽn đường dẫn khí trung tâm (u nội phế quản, khối u chèn ép): tiếng thở rít cố định, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản.
• Dị vật đường thở: có hội chứng xâm nhập, nội soi phế quản, chụp xquang ngực phát hiện hình ảnh dị vật
• Suy tim trái do tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh cơ tim: khám thấy hội chứng ứ trệ tuần hoàn ngoại vi, dấu hiệu bệnh lý tại tim, Doppler tim giúp chẩn đoán xác định.
• Rối loạn chức năng dây thanh: khó thở, có tiếng rít khi hít vào, nội soi họng – thanh quản chẩn đoán xác định.
• Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: trên 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn.
• Giãn phế quản: ho khạc đờm mạn tính, có những đợt nhiễm trùng tái diễn
• Các bệnh khác: bệnh đường hô hấp trên, viêm xoang.

5. Làm thế nào để biết bệnh hen đang được kiểm soát tốt

5.1. Bảng phân loại mức độ kiểm soát hen

Đặc điểm (Trong 4 tuần qua người bệnh có)	Kiểm soát tốt	Kiểm soát  một phần	Chưa   kiểm soát
Triệu chứng hen ban ngày xảy ra hơn 2 lần/tuần	Tất cả không xảy ra	Xảy ra 1-2 điểm	Xảy ra từ 3-4 điểm
Triệu chứng hen làm người bệnh phải thức giấc về ban đêm
Hạn chế hoạt động do hen
Phải dùng thuốc giảm triệu chứng hen hơn 2 lần/tuần

5.2. Bảng thang điểm ACT đánh giá phân loại kiểm soát hen

Đánh giá:

• ≤ 19 điểm: Hen chưa được kiểm soát
• 20-24 điểm: Hen được kiểm soát tốt
• 25 điểm: Hen được kiểm soát hoàn toàn 

6. Bện hen phế quản được điều trị như thế nào?

6.1.  Mục đích điều trị hen

Bệnh hen phế quản không điều trị khỏi hẳn được, nhưng có thể kiểm soát được hoàn toàn, có nghĩa là người bệnh hen có sức khỏe và chức năng hô hấp bình thường hoặc gần như bình thường. Mục đích điều trị hen bao gồm:

     - Đạt kiểm soát tốt triệu chứng và duy trì hoạt động bình thường.

     - Hạn chế mức thấp nhất nguy cơ đợt kịch phát, giới hạn luồng khí cố định và tác dụng phụ của thuốc.

     - Đảm bảo tuân thủ điều  trị, kỹ thuật dùng thuốc đúng dựa trên cơ sở sự hợp tác giữa người bệnh hen và nhân viên y tế thông qua tư vấn giáo dục kiến thức về bệnh.

6.2. Nguyên tắc điều trị

     - Điều trị dựa trên mức độ kiểm soát

     - Điều trị được điều chỉnh theo một chu kỳ liên tục gồm: đánh giá – điều trị - xem lại đáp ứng của người bệnh

     - Phát hiện và loại bỏ các yếu tố kịch phát hen, các bệnh đồng mắc liên quan đến kiểm soát hen

     - Lựa chọn thuốc dứa trên hướng dẫn điều trị, mức độ phù hợp, ưa thích của người bệnh, hiệu quả - chi phí, khả năng sẵn có, ưu tiên sử dụng thuốc đường phun hít tại chỗ.

6.3. Các thuốc điều trị hen

Thuốc điều trị hen dài hạn được chia thành 3 loại chính: 

      -  Thuốc điều trị duy trì dự phòng hen: là các thuốc chống viêm, dùng duy trì để kiểm soát bệnh hen giúp làm giảm nguy cơ đợt cấp, bảo tồn chức năng hô hấp nhờ tác dụng giảm tình trạng viêm đường thở. Nền tảng là các corticosteroid dạng hít (ICS), có thể đơn thành phần hoặc kết hợp với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài; các thuốc kháng thụ thể Leukotriene

      -  Thuốc cắt cơn hen: là các thuốc chỉ dùng để giảm triệu chứng hen, khi bệnh nhân có cơn khó thở hoặc đợt cấp hen. Lưu ý các thuốc này không thay thế được các thuốc duy trì, và nên dùng kèm với thuốc chống viêm. 

      -  Thuốc điều trị phối hợp đối với hen nặng: đây là các thuốc được xem xét khi bệnh nhân có triệu chứng hen dai dẳng và/hoặc vẫn còn đợt cấp dù đã tối ưu hóa điều trị bằng liều cao ICS và đã phòng tránh các yếu tố nguy cơ, bao gồm thuốc điều trị sinh học, corticosteroid toàn thân…

6.4. Điều trị dự phòng hen theo bậc dựa trên mức độ kiểm soát

6.5. Cách nâng bậc, hạ bậc điều trị hen

* Nâng bậc điều trị

Hen là một bệnh trạng thay đổi và cần điều chỉnh điều trị định kỳ bởi thầy thuốc và/hoặc người bệnh:

• Nâng bậc dài hạn (trong ít nhất 2-3 tháng): khi người bệnh không đáp ứng đầy đủ với điều trị ban đầu. Kỹ thuật hít thuốc và tuân thủ đạt yêu cầu và các yếu tố nguy cơ thay đổi được như hút thuốc lá.
• Nâng bậc ngắn hạn (trong 1-2 tuần): tăng liều ICS duy trì ngắn hạn trong 1-2 tuần đôi khi là cần thiết; ví dụ trong khi nhiễm vi rút hoặc phơi nghiễm dị nguyên theo mùa.
• Điều chỉnh từng ngày: Đối với người bệnh được dùng kết hợp budesonide/formoterol để điều trị vừa duy trì vừa cắt cơn

* Hạ bậc điều trị hen

Khi hen đã được kiểm soát và duy trì trong 2 - 3 tháng và chức năng phổi đã đạt bình nguyên thì có thể xem xét hạ bậc điều trị mà khôn gây mất kiểm soát.

Mục đích của hạ bậc điều trị:

+ Tìm ra liệu thuốc hữu hiệu thấp nhất nhưng người bệnh vẫn đạt được kiểm soát tốt hen để giảm thiểu chi phí và tác dụng phụ.

+ Hướng dẫn người bệnh tiếp dụng duy trì với thuốc điều trị kiểm soát mà không cần chi phí nhiều.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen ở người lớn và trẻ em ≥ 12 tuổi. Ban hành kèm theo Quyết định số  1851 /QĐ-BYT, ngày 24 tháng 4 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế

2. Hướng dẫn quốc gia xử trí hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Nhà xuất bản Y học - 2015

3. Global Initiative for Asthma (GINA). update 2020. http://www.ginasthma.org