Ca bệnh Talaromycosis (Talaromyces marneffei) hạch cổ ở trẻ Lao hạch cổ tháng thứ 5 không nhiễm HIV

Bệnh nhân nam 4 tuổi vào viện lần đầu 06/6/ 2022 với triệu chứng hạch cổ 2 bên, hạch nách sưng to dần về kích thước và tăng về số lượng, nóng, không đau, kèm theo sốt thất thường, ho, khạc đờm trước vào viện 3 tháng. Trẻ đã được gia đình đưa đi khám và điều trị kháng sinh tại y tế cơ sở triệu chứng lâm sàng không cải thiện. Đến 1/6/2022 trẻ được chụp cắt lớp vi tính ngực phát hiện có tổn thương, chọc hút hạch xét nghiệm tế bào nghi lao nghi lao được chuyển đến bệnh viện Phổi Trung ương. 

- Lâm sàng: Khám lúc vào bệnh nhân tỉnh, thể trạng tốt, cân nặng 16kg, không sốt, da niêm mạc hồng, hạch cổ 2 bên khoảng 2 cm chắc, di động, không đau, không dò, không ho, không khó thở. 

- Cận lâm sàng: 

+ Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu 19,7G/L; bạch cầu trung tính 39,2%; số lượng hồng cầu 5,4 T/L; huyết sắc tố 13,5g/dl; số lượng tiểu cầu 360G/L; CRP 10,8mg/l; chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường. 

+ Dịch dạ dày xét nghiệm Gen Xpert âm tính.

+ Chụp cắt lớp vi tính ngực tổn thương dải đông đặc có phế quản chứa khí trên nền kính mờ phân thùy II, VI phổi phải.

- Gia đình có tiền sử ông nội mới hoàn thành điều trị lao phổi. 

- Trẻ được hội chẩn mổ nạo viêm hạch cổ 07/6/2022 và lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm. Kết quả LPA mủ hạch (+) không kháng rifampicin và isoniazid. Giải phẫu bệnh mảnh sinh thiết là mô liên kết, mô đệm tăng sinh xơ xâm nhập nhiều tế bào viêm một nhân, có tế bào khổng lồ và tế bào bán liên. Nuôi cấy vi khuẩn lao, vi khuẩn ngoài lao, nấm âm tính. 

- Bệnh nhân được chẩn đoán Lao phổi, lao hạch có bằng chứng vi khuẩn, điều trị thuốc lao theo phác đồ 2RHZE/ 10RH. 

Bệnh nhân ra viện 14/6/2022 và điều trị thuốc lao ngoại trú. Trong quá trình điều trị trẻ dung nạp thuốc tốt, tăng cân, hạch nhỏ bớt, không ghi nhận các tác dụng không mong muốn của thuốc. 

Trẻ điều trị thuốc lao đến tháng thứ 4 thì xuất hiện vài hạch cổ nách 2 bên, hạch to dần, tấy đỏ nhuyễn hóa, không đau, một vài hạch bắt đầu vỡ dò và xuất hiện nhiều hạch nhỏ vùng ngực, cổ gáy. 

Trẻ vào viện lần 2 ngày 03/10/2022 vì lý do hạch cổ nách sưng to nhiều, không sốt, không ho, không khó thở, không gầy sút cân, các xét nghiệm sinh hóa, huyết học trong giới hạn bình thường, Xquang ngực không có tổn thương 

-> Trẻ được bác sĩ thăm khám và nghĩ đến các căn nguyên: 

+ Lao kháng thuốc, 

+ Vi khuẩn lao không điển hình (non-tuberculosis), 

+ Vi khuẩn ngoài lao, 

+ Nấm 

+ Bệnh lý suy giảm miễn dịch. 

Trẻ được chỉ định làm các xét nghiệm loại trừ căn nguyên suy giảm miễn dịch dịch thể, miễn dịch tế bào tại bệnh viện Nhi Trung ương, được điều trị kháng sinh, thuốc lao và hội chẩn mổ nạo viêm hạch lần 1 nạo vét các hạch vùng nách, cổ ngực, sau gáy bên trái ngày 05/10/2022, bên phải ngày 14/10/2022.

Hình 1: Phim Xquang ngực ngày 04/10/2022

Hình 2: Tổn thương hạch cổ phải trước phẫu thuật

Kết quả xét nghiệm bệnh phẩm mủ hạch lần 1: 

+ LPA đa kháng âm tính, 

+ Nuôi cấy vi khuẩn âm tính, 

+ Nuôi cấy nấm T. marneffei (14/10/2022), sau đó mẫu bệnh phẩm được nhuộm soi Grocott cũng tìm thấy bằng chứng của T. marneffei.

+ Giải phẫu bệnh tổn thương hoại tử hướng lao,

Bệnh nhân được chẩn đoán Viêm hạch do nấm T. marneffei/ Lao hạch - Lao phổi tháng thứ 5. Điều trị thuốc lao duy trì Tuber (150mg/100mg) x 2 viên/ ngày. Thuốc chống nấm amphotericin B 1mg/kg/ngày x 14 ngày sau đó uống itraconazole 200mg/ ngày, thay băng hàng ngày. Trong quá trình điều trị trẻ được theo dõi sát chức năng gan, thận, điện giải. 

Hình 3: Hình ảnh sau mổ nạo viêm hạch cổ, nách phải ngày thứ 2

Hình 4: Hình ảnh sau nạo viên hạch cổ, nách trái ngày thứ 8

Sau khi điều trị thuốc chống nấm đủ 14 ngày tĩnh mạch và uống itraconazole 200mg/ngày x 2 ngày, các vết mổ nạo viêm hạch khô và liền, trẻ được ra viện tiếp tục điều trị thuốc chống nấm và thuốc lao duy trì. Trong quá trình điều trị, trẻ không ghi nhận các biến cố bất lợi của thuốc khi dùng đồng thời cả thuốc lao và thuốc chống nấm.

Hình 5: Hình ảnh sau mổ nạo viêm hạch cổ, nách phải và điều trị thuốc chống nấm 1 tháng

Đây là một ca bệnh lao nhi điển hình (có bằng chứng vi khuẩn và giải phẫu bệnh), quá trình điều trị ban đầu đáp ứng tốt. Tuy nhiên trong quá trình điều trị bệnh nhân có tiến triển không thuận lợi thì trên thực tế lâm sàng ngoài các căn nguyên liên quan đến bệnh nền (bệnh lao) thì các bác sĩ cũng cần nghĩ đến các căn nguyên khác để định hướng xét nghiệm tìm bằng chứng và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Trên một bệnh nhi vừa điều trị thuốc lao và dùng thuốc chống nấm chúng tôi cũng không ghi nhận những tác dụng không mong muốn của thuốc đặc biệt là tác dụng trên gan.

Hình 6: Hình ảnh vết mổ ngày ra viện (30/10/2022)

3. Bàn luận

          Bệnh nhiễm trùng do T. marneffei thường gặp trên người có suy giảm miễn dịch hoặc có yếu tố nguy cơ nhưng đây là trường hợp trẻ khỏe mạnh, không có bằng chứng suy giảm miễn dịch, không suy dinh dưỡng. Triệu chứng của bệnh của trẻ là nổi nhiều hạch vùng cổ ngực nách có đặc điểm to nhỏ nhiều kích thước, nhẵn và không đau tương tự như mô tả của các tác giả khác thì tổn thương trên da là triệu chứng phổ biến nhất và vị trí thường xuất hiện là vùng mặt và cổ (3), (7). Theo tác giả Vanittanakom N. và cộng sự (1997) khi nghiên cứu về bệnh nấm T. marneffei lan tỏa ở bệnh nhân HIV có 63/74 bệnh nhân (85%) có tổn thương da. Trong đó 54/63 bệnh nhân có tổn thương dạng sẩn có hoại tử trung tâm, còn lại là tổn thương sẩn hoặc dát sẩn (8).  Trên trẻ này không ghi nhận các triệu chứng lâm sàng khác như sốt, mệt mỏi, giảm cân, khó thở, tiêu chảy, gan lách to (3) hoặc tổn thương cơ quan khác có thể do đây là trẻ không có nhiễm HIV. Theo tác giả Drouhet E. (1993) khi nghiên cứu về dấu hiệu lầm sàng của bệnh nhân nhiễm nấm T. marneffei ở 44 bệnh nhân có HIV dương tính và 44 bệnh nhân ó HIV âm tính thì thấy rằng ở nhóm HIV dương tính khi không được điều trị mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng tăng lên nhanh ột cách đáng kể so với nhóm không nhiễm HIV (1).

          Chẩn đoán xác định ca bệnh bằng nuôi cấy bệnh phẩm mủ hạch tìm thấy T. marneffei theo tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay của Việt Nam và thế giới. Các nghiên cứu đã công bố cũng thấy rằng tỷ lệ nuôi cấy dương tính trong bệnh phẩm sinh thiết tủy xương hoặc hạch bạch huyết là cao nhất (6). Đối với ca bệnh này trong quá trình tiếp cận với bệnh phẩm phẫu thuật bác sĩ đã làm các xét nghiệm tìm các căn nguyên phối hợp với bệnh lao như lao kháng thuốc, non- tuberculosis, vi khuẩn thông thường khác. Ca bệnh này được chẩn đoán và điều trị lao trước đó có bằng chứng vi khuẩn (LPA dương tính) nên trường hợp này đồng nhiễm lao và nấm. Tuy nhiên, đối với các ca bệnh khác không có bằng chứng vi khuẩn lao, nấm thì trên lâm sàng các bác sĩ cần chẩn đoán phân biệt hai thể bệnh này dựa vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử bệnh tật, tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao và các tổn thương phối hợp kèm theo để tránh bỏ sót chẩn đoán.

          Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễm T. marneffei rất cao đặc biệt là khi bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị sớm. Ca bệnh này đã được chẩn đoán sớm và điều trị thuốc chống nấm amphotericin B 1mg/kg/ngày x 14 ngày sau đó duy trì uống itraconazole 200mg/ ngày x 10 tuần theo đúng khuyến cáo của Bộ y tế (3), thay băng hàng ngày. Tiếp tục dùng thuốc lao duy trì tuber 0.25g x 2 viên/ ngày. Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh loại nấm này nhạy cảm với miconazole, itraconazole, ketoconazole, flucytosine và amphotericin B được khuyến các ưu tiên sử dụng cho bệnh nhân nhiễm nấm T. marneffei (4). Trong quá trình điều trị trẻ được theo dõi sát chức năng gan, thận, điện giải và không có các tác dụng không mong muốn của thuốc chống nấm. Việc phối hợp thuốc chống nấm và thuốc lao trên bệnh nhân không ghi nhận các tác dụng không mong muốn của thuốc. Bệnh nhân dung nạp tốt với thuốc, các vết mổ khô dần và liền sẹo, không xuất hiện các tổn thương da mới và không có triệu chứng ở các cơ quan khác, toàn trạng trẻ ổn định. Bệnh nhân được ra viện 30/10/2022, tiếp tục điều trị thuốc lao, thuốc nấm theo phác đồ ngoại trú.

4. Kết luận

Bệnh Talaromycosis có thể gặp trên trẻ khỏe mạnh bình thường. Bệnh nhân đang điều trị lao vẫn có thể mắc các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác nên bệnh nhân cần được tiếp cận toàn diện tránh bỏ sót các căn nguyên gây bệnh. Chẩn đoán và điều trị sớm bệnh Talaromycosis sẽ giúp trẻ hồi phục nhanh, giảm nguy cơ biến chứng và tử vong. Điều trị với trẻ em dùng thuốc chống nấm amphotericin B 1mg/kg/ngày x 14 ngày sau đó duy trì uống itraconazole 200mg/ ngày x 10 tuần. Vẫn tiếp tục điều trị thuốc lao duy trì theo phác đồ.

Tài liệu tham khảo

1. Drouhet E. (1993). Penicilliosis due to Penicillium marneffei: a new emerging systemic mycosis in AIDS patients travelling or living in Southeast Asia. Review of 44 cases reported in HIV infected patients during the last 5 years compared to 44 cases of non AIDS patients reported over 20 years. J. Mycol. Méd. (Paris), (**4),**195-224.
2. Quyết định 3429/QĐ-BYT (2021): “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm lấn - Bộ Y tế”.
3. Supparatpinyo, K., C. Khamwan, V. Baosoung, K. E. Nelson, and T. Sirisanthana (1994). Disseminated Penicillium marneffei infection in Southeast Asia. Lancet, (**344),**110-113. 
4. Supparatpinyo, K., K. E. Nelson, W. G. Merz, B. J. Breslin, C. R. Cooper, Jr.,C. Kamwan, and T. Sirisanthana (1993). Response to antifungal therapy by human immunodeficiency virus-infected patients with disseminated Penicillium marneffei infections and in vitro susceptibilities of isolates from clinical specimens. Antimicrob Agents Chemother, (37), 2407-2411.
5. Talaromycosis (formerly Penicilliosis) - CDC
6. Uptodate (2022): “Diagnose and treatment of Talarmyces (Penicillium) marneffei infection”.
7. Vanittanakom N., Chester R. Cooper, et al (2006). Penicillium marneffei infection and recent advances in the epidemiology and molecular biology aspects. Clin Microbiol Rev, 19 (1), 95-110.
8. Vanittanakom, N., and T. Sirisanthana (1997). Penicillium marneffei infection in patients infected with human immunodeficiency virus. Curr Top Med Mycol, (8), 35-42.