CA BỆNH VIÊM PHỔI DO MYCOBACTERIUM SIMIAE

TÓM TẮT

Chúng tôi báo cáo ca bệnh viêm phổi do Mycobacterium simiae ở bệnh nhân nữ 50 tuổi không nhiễm HIV. Chẩn đoán dựa vào nuôi cấy dịch rửa phế quản và định danh là M.simiae. Bệnh nhân đã được điều trị và hồi phục. Đây là ca bệnh hiếm gặp khi không có các yếu tố nguy cơ. Ngay cả trên bệnh nhân không mắc HIV thì vẫn có thể mắc viêm phổi do M.simiae.

ABSTRACT 

We report a case of Mycobacterium simiae pneumonia in an immunocompetent women aged 50 years. The diagnosis was based on culture isolation of non-tuberculous mycobacteria from bronchoalveolar lavage. The culture was indentified as M.simiae. The patient was treated and recoverd. This is rare case in view of the absence of any predisposing factor. M.simiae should be considered a possible causative agent of pulmonary disease, even in immunocompetent patients.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vi khuẩn lao không điển hình (NTM) là nguyên nhân gây bệnh quan trọng nhưng dễ bỏ sót do dễ nhầm với Mycobacterium tuberculosis. Các chủng chính gây bệnh ở người là M.kansasi, M.marinum, M.avium, M.intracellular và M.simiae. Trong đó cho đến nay M.simiae thường gặp ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch hơn là bệnh nhân khỏe mạnh và là căn nguyên còn khó khăn trong điều trị. Ca bệnh chúng tôi báo cáo là bệnh nhân nữ có tiền sử khỏe mạnh, với triệu chứng lâm sàng nghèo nàn và tổn thương phổi ít đã được chẩn đoán và điều trị thành công.

CA BỆNH

Bệnh nhân nữ 50 tuổi có tiền sử khỏe mạnh, diễn biến bệnh từ tháng 4/2015 với triệu chứng duy nhất ho khạc đờm trắng ít kéo dài trên 1 tháng. Khám lâm sàng bệnh nhân biểu hiện tình trạng ổn định với mạch 70 Ck/phút, huyết áp 110/70mmHg, không sốt, thông khí 2 phổi bên rõ, không ran, tim nhịp đều, không có tiếng tim bệnh lý, hạch ngoại vi không to.

Xét nghiệm máu bạch cầu 7800/mm3, trong đó trung tính 69,1%; lympho 27,1%  mono 3,8%; hồng cầu 4,51 T/l, Hemoglobin 13,2 g/dl; tiểu cầu 270 G/l. GOT, GPT, bilirubin, ure, creatinin và CRP trong giới hạn bình thường. Các xét nghiệm HIV, Toxoplams IgM và IgG, Toxocara và Paragonimus đều âm tính. 

Xquang phổi thẳng có hình ảnh tổn thương dạng nốt mờ nhỏ ở thùy trên phổi phải. CTscanner lồng ngực có tổn thương nốt, dạng hình cành-nụ cây vùng phân thùy II phổi phải. Xét nghiệm AFB đờm trục tiếp 3 mẫu âm tính. 

Nội soi phế quản cho kết quả bình thường và đã lấy dịch rửa phế quản nuôi cấy định danh vi khuẩn (vi khuẩn lao, lao không điển hình và các vi khuẩn ngoài lao khác).

Bệnh nhân đã được chẩn đoán Lao phổi AFB âm tính, điều trị thuốc lao theo phác đồ 2RHZE/4RHE trong 1 tháng từ ngày 10/4/2015.

Nuôi cấy dịch soi phế quản kết quả ngày 12/5/2015 dương tính với NTM, kết quả định danh sau đó là M.simiae, tuy nhiên kháng sinh đồ chưa thực hiện được trong điều kiện hiện nay.

Bệnh nhân được điều trị lần 1 phối hợp Clarithromycin, Emthambutol và Rifampicin trong 3 tháng, với diễn biến lâm sàng ổn định, tuy nhiên tổn thương trên Xquang phổi và CTscaner ngực có tăng lên. Nội soi phế quản lần 2, nuôi cấy và định danh vẫn dương tính với M.simiae. Phác đồ điều trị lần 2 dùng Streptomycin (2 tháng), Clarithromycin, Bicefton và Moxifloxacin trong 10 tháng. Sau 1 tháng điều trị, tổn thương trên Xquang phổi tiến triển tốt, soi phế quản lần 3 nuôi cấy NTM cho kết quả âm tính. Bệnh nhân tiếp tục được soi phế quản và nuôi cấy NTM cho kết quả âm tính sau 3 tháng điều trị. Liên tục các mẫu đờm tháng 4,5,6,7 nhuộm soi và cấy đều âm tính với NTM. Bệnh nhân được ngừng liệu pháp điều trị sau hết tháng thứ 10 của liệu trình thứ 2.

BÀN LUẬN

Nguyên nhân gây bệnh

Năm 1965, M.simiae được phân lập lần đầu tiên từ một loài khỉ, những ca bệnh trên người đầu tiên được báo cáo ở Isarel, Cu ba và Bắc Mỹ, sau đó xuất hiện ở Trung  Á và Đông Nam Á. Tỷ lệ mặc NTM trên toàn thế giới chưa xác định được, tuy nhiên tỷ lệ mắc NTM đường hô hấp ngày càng tăng lên. 

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của NTM rất rộng và không đặc trưng, bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Tương tự như các NTM khác, M. simiae có thể gây bệnh ở phổi, hệ thống hạch, da hoặc mô mềm và tổn thương toàn thân đặc biệt ở bệnh nhân AIDS. Các triệu chứng hô hấp của M.simiae không đặc hiệu, bệnh nhân thường biểu hiện ho khạc đờm, ho ra máu, ra mồ hôi trộm, sụt cân, sốt nhẹ và khó thở. Những bệnh nhân có bệnh phổi trước đó như tiền sử lao phổi, bệnh silicosis, COPD và xơ nang có nguy cơ mắc M.simiae cao hơn so với người khỏe mạnh. Bệnh nhân có các bệnh phối hợp khác như đái tháo đường, bệnh tim mạch và ung thư cũng là yếu tố nguy cơ mắc M.simiae [. M.simiae cũng là nguyên nhân gây bệnh lý tổn thương toàn thân ở bệnh nhân AIDS, tuy nhiên gần đây cũng có những báo cáo cho thấy M.simiae cũng có thể gây bệnh ở cả những bệnh nhân khỏe mạnh.  Trên bệnh nhân của chúng tôi triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, chủ yếu ho khan, kéo dài, đồng thời không có các bệnh lý phối hợp khác kèm theo. Xét nghiệm HIV ở bệnh nhân này cho kết quả âm tính.

Triệu chứng Xquang phổi ở bệnh nhân NTM cũng tương tự như những bệnh nhân mắc lao phổi. Hầu hết bệnh nhân mắc NTM ở phổi là tổn thương cấu trúc phổi, dấu hiệu Xquang ngực bao gồm tổn thương dạng nốt, dạng hang và giãn phế quản. M.simiae thường gây tổn thương ở thùy giữa và thùy dưới. Xquang và CT ngực ở bệnh nhân của chúng tôi cho thấy tổn thương dạng nốt nhỏ, có giãn phế quản ở thùy trên phổi phải.

Nếu bệnh nhân có ho khạc đờm, soi cấy đờm có thể có kết quả AFB dương tính; tuy nhiên có thể lấy mẫu bệnh phẩm qua nội soi phế quản (giá trị chẩn đoán cao hơn so với khạc đờm) hoặc sinh thiết phổi. Ở bệnh nhân của chúng tôi các mẫu xét nghiệm đờm trực tiếp đều âm tính, tuy nhiên kết quả cấy dịch rửa phế quản cho kết quả dương tính với M.simiae nhiều lần.

Chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt giữa M.simiae gây bệnh hay cư trú là cực kỳ quan trọng vì khuyến cáo điều trị kéo dài và khó khăn của M.simiae. Theo ATS tiêu chuẩn chẩn đoán NTM bao gồm:

Tiêu chuẩn lâm sàng:

Có triệu chứng hô hấp, tổn thương dạng nốt hoặc hang trên Xquang phổi, hoặc HRCT có giãn phế quản đa ổ với các nốt nhỏ. 

và

Loại trừ các chẩn đoán khác

Tiêu chuẩn vi sinh:

Cấy đờm dương tính với NTMít nhất 2 mẫu đờm riêng rẽ, HOẶC

Cấy đờm dương tính với NTM ít nhất một mẫu dịch chải hoặc rửa phế quản, HOẶC

Sinh thiết phổi có kết quả mô bệnh có đặc điểm của lao và cấy NTM dương tính hoặc sinh thiết phổi có kết quả mô bệnh có đặc điểm của lao và một hoặc nhiều mẫu đờm hoặc dịch rửa phế quản dương tính với NTM

Hội chẩn với chuyên gia khi loại NTM phát hiện được không thường gặp hoặc thường do tạp nhiễm từ môi trường.

 Người bệnh có nghi ngờ NTM phổi nhưng không đủ các tiêu chuẩn cần được theo dõi sát đến khi chẩn đoán xác định hoặc loại trừ.

 Về bản chất việc cần thiết thực hiện liệu pháp điều trị không chỉ dựa vào việc chẩn đoán NTM ở phổi mà còn dựa vào lợi ích và nguy cơ của liệu pháp đối với từng cá nhân mắc bệnh.

Người bệnh của chúng tôi có biểu hiện lâm sàng với triệu chứng ho khạc đờm ít kéo dài, không có các triệu chứng hô hấp khác, trên phim Xquang và HTCT ngực có các tổn thương dạng nốt nhỏ ở thùy trên phổi phải; bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh để loại trừ căn nguyên viêm phổi thông thường và điều trị theo phác đồ lao phổi AFB âm tính 1 tháng nhưng tổn thương phổi xấu hơn. Về tiêu chuẩn vi sinh trên bệnh nhân này có kết quả cấy dịch phế quản dương tính với NTM 3 mẫu và định danh là M.simiae. Chúng tôi đã hội chẩn với chuyên gia vi sinh và chuyên gia lao thống nhất chẩn đoán viêm phổi do M.simiae.

Điều trị

Mặc dù các chủng NTM có triệu chứng lâm sàng và Xquang tương tự nhau nhưng tiếp cận điều trị khác nhau. M.simiae còn nhạy với Fluoroquinolones và amikacin nhưng kháng với các loại kháng sinh khác gồm Isoniazid, Capreonamid, Minocycline, Doxycycline, P-aminosalicylic và Ethionamide. Hiện nay chưa có phác đồ chuẩn điều trị M.simiae, tuy nhiên một số khuyến cáo cho rằng phác đồ tốt nhất hiện nay gồm Moxifloxacin, Clarithromycin và một thuốc còn nhạy như trimothoprime-sulfamethazone, clofazime, streptomycin, amikacin 

Bệnh nhân của chúng tôi đã được dùng 1 tháng thuốc lao 2RHZE/4RHE trong 1 tháng trước khi có chẩn đoán. Tuy nhiên vì không đánh giá được kháng sinh đồ của loại vi khuẩn này với các thuốc chống lao nên sau đó chúng tôi sử dụng Clarithromycin, Emthambutol và Rifampicin trong 3 tháng nhưng không hiệu quả, và phác đồ đạt hiệu quả với bệnh nhân tương tự khuyến cáo trên (Streptomycin, Clarithromycin, Bicefton và Moxifloxacin).

KẾT LUẬN

M.simiae là nhiễm trùng không thường gặp ở cả người bệnh có suy giảm miễn dịch hay không có. Đặc điểm lâm sàng và Xquang tương tự với các chủng NTM khác, cấy định danh có giá trị chẩn đoán xác định tùy theo tính chất bệnh phẩm. Có ít lựa chọn trong điều trị, phác đồ tốt nhất nên phối hợp Moxifloxacin, Clarithromycin và một thuốc còn nhạy như trimothoprime-sulfamethazone, clofazime, streptomycin, amikacin.