KHOA NHI- CA BỆNH ĐIỂN HÌNH THÀNH CÔNG

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NẤM PHỔI XÂM NHẬP ASPEGILLUS FAMIGATUS KHÁNG ITRACONAZOL ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG

Bệnh nấm phổi thường là hậu quả của một tình trạng suy giảm miễn dịch: HIV, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch như hóa trị liệu ung thư, corticoid kéo dài, thuốc chống thải ghép, bệnh hệ thống hoặc nấm phát triển trên nền một tổn thương phổi có trước như hang lao, giãn phế quản.

Bệnh nấm phổi xâm nhập do aspergillus đang có xu hướng ra tăng không ngừng do do sự gia tăng số lượng bệnh nhân có nguy cơ cao nhiễm nấm xâm lấn như bệnh nhân sử dụng thuốc miễn dịch, ghép tạng, ghép tế bào gốc máu, bệnh máu ác tính, bệnh nhân HIV và bện nhân phẫu thuật. Chẩn đoán và điều trị sớm nấm phổi xâm nhập giúp cải thiện tỷ lệ tử vong. Tuy nhiên chẩn đoán sớm nhiễm nấm xâm lấn còn gặp nhiều khó khắn do triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, các phương pháp chẩn đoán xác định như nuôi cấy, tế bào học và mô bệnh học có độ nhạy thấp và thời gian cho kết quả chậm. 

Bệnh nhi: Nguyễn Trong Ng , 15 tuổi, Nam , Địa chỉ: Nghệ An , Nghề nghiệp: Học sinh 

Bệnh sử: Trước vào viện khoảng 20 ngày bệnh nhi xuất hiện ho khạc đờm đục, có lúc lẫn máu ít, kèm theo sốt liên tục 38 05- 3905,  kèm theo đau ngực âm ỉ, không lan, khó thở nhẹ, tăng dẫn, khó thở cả hai thì, mệt mỏi, ăn uống kém, gầy sút 16 kg, không đau đầu, đại tiểu tiện bình thường khám và điều trị tại Bệnh viện Tỉnh, chẩn đoán Viêm phổi – Giãn phế quản được dùng Vancomycin Kết hợp Ceftazidin * 12 ngày lâm sàng không cải thiện chuyển Bệnh viện Bạch mai điều trị 6 ngày với chẩn đoán Viên phổi nặng – Giãn phế quản được dùng kháng sinh Tienam, Vancomycin, Linzonid, trợ lực, lâm sàng không cải thiện, trẻ khó thở liên tục, mệt, ăn uống kém, sốt liên tục 38- 39 độ C, đái máu toàn thể, chụp Xquang tổn thương tiến tiển tăng chẩn đoán theo dõi nhiễm khuẩn huyết chưa loại trừ lao chuyển Bệnh viện Phổi Trung ương điều trị ngày 13 tháng 6 năm 2019.

Tiền sử: Khỏe mạnh, không rõ nguồn lây lao 

Xét nghiệm máu: BC tăng cao, thiếu máu nhẹ, huyết đồ tình trạng tăng bạch cầu, không có dấu hiệu gợi ý bệnh lý máu ác tính. 

Xquang thường qui ngực: Tổn thương thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang lan tỏa hai phổi, CT ngực: đông đặc, viêm phổi hoại tử tiến triển tạo hang, giãn phế quản, không tăng sinh mạch. AFB đờm âm tính, Xpert đờm và dịch phế quản âm tính. Bactec đờm, dịch phế quản âm tính, Quantiferon âm tính. Dịch não tủy bình thường. Nuôi cấy nấm mọc Aspegillus famigatus mọc nhanh và nhiều trong đờm và trong dịch phế quản. Nội soi phế quản: Tổn thương nấm bao phù toàn bộ trong lòng đường thở. Cấy máu, dịch não tủy tìm vi khuẩn ngoài lao và nấm đều không mọc, cấy nước tiểu không mọc vi khuẩn, không mọc nấm, không mọc vi khuẩn lao. Nước tiểu protetin 3 g/l, 200 hồng cầu/mm3. Xét nghiệm miễn dịch dịch thể trong giới hạn bình thường, IgE 132IU/mL, HIV âm tính, HCV âm tính, HbsAg âm tính. Suy giảm chức năng bạch cầu hạt. 

Kết luận: Suy hô hấp – Nấm phổi xâm nhập do Aspegillus fumigatus – Viêm phổi – Giãn phế quản – Viêm cầu thận do bệnh lý nhiễm trùng.

Qúa trình điều trị và diên biến bệnh 

Bàn luận và bài học kinh nghiệm: So sánh với các nghiên cứu nấm phổi xâm nhập 

- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Quỳnh và cộng sự 2016 [7], Triệu chứng nấm phổi xâm nhập biểu hiện không đặc hiệu, gặp các triệu chứng cơ năng:   Ho đờm 63,2%, sốt 52,6 %, Đau ngực 34,2%, ho máu 18,4%, khó thở 31,6%. Triêu chứng thực thể ran nổ, ran ẩm 65,8%, ran ngáy, ran rít 7,9%, Tràn dịch màng phổi 5,3%. Tổn thương xquang phổi hay gặp: Tổn thương tạo hang 58,6%, Đông đặc 41,4 %, Dấu hiệu quầng sáng 6,9%, Liềm khí 6,9%, tổn thương khác 72,4%. Tỷ lệ nuôi cấy dương tính ở nhóm chắc chắn /nhiều khả năng nhiễm nấm là 40,54%, trong đó Aspergillus gamigatus 92,3%, Aspergillus flavua 7,7%.

- Nghiên cứu của Claire Delsuc (2015)[8]:  Khó thở 98%,  sốt 34%, ho máu 10%, suy hô hấp 60%.

-  Theo Greene RE và cộng sự[9]: Nghiên cứu trên 235 bệnh nhân nấm phổi xâm nhập cho thấy: Tổn thương xquang phổi trong nấm xâm nhập có 94% bệnh nhân có lớn hơn 1 nốt lớn, dấu hiệu quầng sáng 61%, tổn thương đông đặc 30%, tổn thương hang 20%, tổn thương liềm khí 10%

- Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Bích Ngọc (2019) [10]:  ở 40 bệnh nhân chẩn đoán nấm phổi xâm nhập có 22 ca chắc chắn và 18 ca có khả năng. Tỷ lệ sống nhóm chắc chắn 13,8%, nhóm có khả năng 72,2% và chung là 40%. Tỷ lệ điều trị thành công theo thuốc với Sporanox 75%, amphotericinB 36,4%, Voriconazol 100%. 

- Kinh nghiệm rút ra từ ca bệnh trên: Biểu hiện lâm sàng của nấm phổi xâm nhập thường rất là cấp tính với tình trạng nhiễm trung nhiễm độc rầm rộ, nhiều ran ở phổi, tình trạng toàn thân xấu đi nhanh chóng, tổn thương phổi đa hình thái, tiến triển nhanh phá hủy tạo hang sớm. Bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ dễ nhậm bệnh lý phổi do nhiễm trùng khác như viêm phổi tụ cầu.. hay tổn thương phá hủy tạo hang giống lao nên dễ chẩn đoán nhầm. Đây là một ca bệnh nấm phổi xâm nhập khá điển hình, diễn biến nhanh, tình trạng lâm sàng nặng nề, phá hủy phổi trên xquang tiến triển từng ngày, xét nghiệm đờm nấm mọc nhanh và mạnh, lấn át vi khuẩn thông thường trong môi trường không phải ưu thế. Yếu tố nguy cơ bệnh không rõ ràng , không tiền sử bệnh lý hô hấp trước đó, không có suy giảm miễn dịch dịch thể, không suy dinh dưỡng hay mắc bệnh về máu, bạch cầu hạt không giảm, tuy nhiên có tình trạng suy giảm chức năng bạch cầu hạt, rất khó để phát hiện ra bệnh này, chỉ có một yếu tố gợi ý là bạch cầu bệnh nhân thường xuyên cao, kể cả bạch cầu hạt, cần phải có labo xét nghiệm chuyên biệt mới phát hiện ra bệnh này. Trên chủng nấm Aspergillus Famigatus kháng Itraconazole và Ampholip nên việc điều trị càng khó khăn. Tiếp cận điều trị sớm, ngày từ khi nghi ngờ đã được dùng thuốc nấm, điều trị toàn diện đặc hiệu, dinh dưỡng, kháng sinh, miễn dịch, phục hồi chức năng cộng với sự cố gắng tích cực của toàn thể y bác sỹ khoa Nhi và bác sỹ trong bệnh viện góp phần vào thành công của bệnh nhân này.

Kết luận: Bệnh nấm phổi xâm nhập là một bệnh không hiếm ở các nước nhiệt đới nóng ẩm như ở nước ta. Việc phát hiện và chẩn đoán nhiễm nấm xâm nhập còn nhiều hạn chế, biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng không đặc hiệu, còn dễ nhầm với các bệnh lý về phổi khác như chẩn đoán lao, viêm phổi vi khuẩn không điển hình, viêm phổi tụ cầu. Khí có yếu tốt thuận lợi dễ mặc nấm và diễm biến lâm sàng khó giải thích cần nghĩ nguyên nhân tổn thương phổi do nấm xâm nhập. Tiếp cận chẩn đoán sớm, điều trị sớm và kết hợp các chuyên khoa góp phần cải thiện nâng cao tỷ lệ thành công cho bệnh nhân nấm, giảm tỷ lệ tử vong.

                    Tổn thương Xq.                                Nôi soi phế quản lòng tổ chức nấm