NHÂN TRƯỜNG HỢP VIÊM HẠCH DO NẤM PENICLLIUM MARNEFFEI TẠI BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNG
Penicillium marneffei hiện nay có tên là Talaromyces marneffei có thể gây ra nhiễm nấm toàn thân đe dọa tính mạng con người đối với các bệnh nhân HIV/AIDS. Bệnh phổ biến ở Đông Nam Á, bao gồm Thái Lan, đông bắc Ấn Độ, miền nam Trung Quốc, Hồng Kông, Việt Nam và Đài Loan. Tuy nhiên, dịch tễ học và các yếu tố dự báo về kết quả điều trị nhiễm nấm Penicillium ở bệnh nhân HIV/AIDS chưa rõ ràng [1, 2, 3]. Nhiễm HIV/AIDS đang ngày càng tăng ở nhiều khu vực trên thế giới. Tính đến hết 31/5/2013 ở Việt Nam số trường hợp nhiễm HIV hiện còn sống là 213.413 trường hợp, số bệnh nhân AIDS còn sống là 63.373 và 65.133 trường hợp tử vong do AIDS [4]. Ở Việt Nam, các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân HIV/AIDS khá phổ biến, tuy nhiên các báo cáo về nhiễm trùng cơ hội do nấm không nhiều [5]. Dưới đây, chúng tôi báo cáo 1 ca bệnh bị viêm hạch do nấm Penicillium marneffei ở bệnh nhân HIV/AIDS tại khoa Bệnh Phổi Nhiễm Trùng bệnh viện Phổi TW được phát hiện trên các phiến đồ chọc hạch bằng phương pháp nhuộm Giemsa, PAS và Grocott sau đó được xác nhận bởi nuôi cấy nấm:
- Họ tên bệnh nhân: Phạm Trường L, 32 tuổi, Giới: Nam
- Địa chỉ: Thường Tín - Hà Nội. Nghề nghiệp: Công nhân lái máy xúc
- Vào viện: 15/8/2013. Lý do vào viện: Ho ra máu, tức ngực, khó thở.
- Bệnh sử: Bệnh nhân xuất hiện sốt cao nhiều lần/ngày, kèm theo ho khan, đồng thời xuất hiện những nốt sẩn trên da khắp toàn thân từ nhiều tháng trước. Sau đó ho ngày càng nhiều, khạc đờm xanh lẫn máu, cảm giác tức ngực, khó thở đến khám tại bệnh viện 103 chẩn đoán lao phổi, đã điều trị thuốc lao 2 tháng nhưng không đỡ. Bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện Phổi TW.
- Tiền sử: Không rõ tiền sử tiêm chích ma túy; mới phát hiện nhiễm HIV và gia đình không ai mắc bệnh lao.
- Khám lâm sàng:
+ Thấy nhiều nốt sẩn lõm trung tâm ở khắp toàn thân.
+ Nấm ở miệng, họng.
+ Hạch sưng to thành đám lớn 2 bên cổ (>1cm đường kính).
+ Nghe phổi có ral nổ rải rác khắp 2 bên phổi.
- Cận lâm sàng:
+ CTM: BC: 2,72G/l (TT: 65,1%, Lympho:17,6%, mono:11,8%, eosin: 5,1%, base: 0,4%). HC:4,27T/l. Hb: 108g/l. TC:173G/l.
+ AFB đờm âm tính
+ HIV: dương tính
+ Nhuộm soi đờm tìm nấm: nấm sợi (+), nấm men (+).
+ Nuôi cấy đờm: Phát hiện nấm P. marneffei, nấm candida.
+ Chụp phổi có đám mờ rộng phổi trái và rải rác có các đám mờ hai phổi.
+ Chọc hút hạch bằng kim nhỏ, nhuộm Giemsa, PAS và Gomori: Chẩn đoán hạch viêm do nấm P. marneffei.
+ Nuôi cấy hạch: Thấy nấm P. marneffei.
Chẩn đoán xác định: Nhiễm nấm P. marneffei trên bệnh nhân HIV/AIDS.
Điều trị nấm sau 3 tuần, bệnh nhân mất các nốt sần ở da, các hạch nhỏ lại (≤0,5cm), mất đám mờ lớn ở phổi, chỉ còn các đám mờ nhỏ, rải rác.
Tỷ lệ nhiễm và đặc điểm sinh học của nấm Penicillium marneffei: Nấm P. marneffei được phân lập đầu tiên ở loài chuột tre (Rhizomys Sinensis) tại miền nam Việt Nam vào năm 1956 [6]. Trường hợp nhiễm nấm Nấm P. marneffei tự nhiên đầu tiên trên người được công bố đầu tiên vào năm 1973 bởi Di Salvo, bệnh nhân là 1 người Mỹ bị bệnh Hodgkin đã sống ở Đông Nam Á [7]. Năm 1984 người ta phát hiện 5 trường hợp nhiễm nấm P. marneffei tại Thái Lan. Sau đó nhiều nước đã công bố phát hiện nhiễm nấm P. marneffei nhưng đều gặp trên bệnh nhân HIV/AIDS. Các nhiễm trùng gây ra bởi nấm P. marneffei là loài đặc hữu ở Nam và Đông Nam Á và là một phổ biến của bệnh nhân nhiễm HIV, liên quan đến nhiễm trùng cơ hội, đứng thứ ba sau bệnh lao và viêm màng não ở Thái Lan; sau viêm phổi do Pneumocystis jiroveci và bệnh lao ở Hồng Kong [1-3]. Tại Việt Nam, 4 trường hợp nhiễm nấm P. marneffei ở người HIV/AIDS được phát hiện lần đầu tiên tại bệnh viện Nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh 1996-1997 [8]. Từ tháng 3/2005 bệnh do nấm P. marneffei đã được Bộ Y Tế nước ta đưa vào tiêu chuẩn chẩn đoán AIDS trên người nhiễm HIV.
Nấm P. marneffei là loại nấm lưỡng hình, phát triển giống như tế bào nấm men khi sống ở mô tế bào hoặc nuôi cấy ở môi trường giàu dinh dưỡng ở 370C và giống dạng sợi khi nuôi cấy ở 25-300C. Ở dạng nấm sợi (25-300C), P. marneffei tạo ra khuẩn lạc tập trung thành cụm màu hơi xanh xám, trong quá trình hình thành khuẩn lạc, P. marneffei tạo ra sắc tố đỏ đặc trưng khuyếch tán vào môi trường thạch và tính chất này được cho là tiêu chuẩn có giá trị chẩn đoán P. marneffei. Ở dạng nấm men (370C) nấm phát triển giống nấm men hình thành các khuẩn lạc nhẵn, mềm màu trắng đến nâu nhạt và không hình thành sắc tố đỏ. Trên kính hiện vi.,nấm men này có hình cầu hoặc dạng oval và có hình ảnh vách chia đôi.
Trước đây, bệnh nhiễm nấm P. marneffei rất hiếm gặp nên kinh nghiệm, kiến thức lẫn sự nhạy bén trong lâm sàng của bác sĩ để phát hiện bệnh rất hạn chế, dẫn đến việc bỏ sót hoặc phát hiện muộn gây khó khăn trong điều trị. Bệnh nhân vào viện có biểu hiện lâm sàng của suy giảm miễn dịch, biểu hiện tổn thương da, đường hô hấp, hạch ngoại vi to…Hầu như các bệnh nhân có biểu hiện hạch ngoại vi to đều được xét nghiệm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNA), tuy nhiên, trên các phiên đồ hầu hết cho thấy hình ảnh của một tổn thương viêm mạn tính với lympho bào, lympho dạng tương bào, đại thực bào, ít bạch cầu ái toan, một số vùng giàu tế bào xơ và sợi keo lẫn với các tế bào dạng biểu mô nên rất dễ chẩn đoán viêm lao (một phần do viêm lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội phổ biến ở bệnh nhân HIV/AIDS). Điểm gợi ý quan trọng là khi quan sát phiến đồ ở độ phóng đại lớn một cách tỷ mỷ có thể phát hiện thấy các hình thái của nha bào trong bào tương của các đại thực bào. Các nha bào tròn, có vỏ bọc rõ, kích thước nhỏ, gợi hình ảnh Halo. Đặc điểm này rất quan trọng để nghi ngờ có nấm P. marneffei. Để xác định, chúng tôi tiến hành nhuộm Grocott cho thấy các nha bào nấm bắt màu đen điển hình. Từ chẩn đoán này, chúng tôi gửi khoa vi sinh để nuôi cấy và khuẩn lạc P. marneffei đã mọc và được kết luận viêm hạch do P. marneffei.
Hạch cổ to (Trước điều trị) |
Hạch cổ nhỏ lại (Sau điều trị) |
XQ phổi (đám mờ lớn trước điều trị) |
Các đám mờ nhỏ lại sau điều trị |
Nha bào nấm P. marneffei (mũi tên) trên phiến đồ chọc hút hạch bằng kim nhỏ nhuộm Giemsa x 400 |
Nha bào nấm P. marneffei trên phiến đồ chọc hút hạch bằng kim nhỏ nhuộm Grocott x 400 | ||
Tài liệu tham khảo
1. Supparatpinyo K, Khamwan C, Baosoung V, Nelson KE, Sirisanthana T (1994), Disseminated P. marneffei infection in southeast Asia. Lancet; 344:110–3.
2. Wong KH, Lee SS (1998), Comparing the first and second hundred AIDS cases in Hong Kong. Singapore Med J; 39:236–40.
3. Duong TA (1996), Infection due to P. marneffei, an emerging pathogen: review of 155 reported cases. Clin Infect Dis; 23:125–30.
4. Cục Phòng, chống HIV/AIDS, Tình hình nhiễm HIV/AIDS trong toàn quốc, http://www.vaac.gov.vn
5. Thuy Le, Marcel Wolbers, Nguyen Huu Chi, Vo Minh Quang et al (2011), Epidemiology, Seasonality, and Predictors of Outcome of AIDS-Associated Penicillium marneffei Infection in Ho Chi Minh City, Viet Nam. Clin Infect Dis, 52 (7), 945-952.
6. Capponi M, Sureau P, Segretain G (1956), Penicilliosis de Rhizomys sinensis. Bull Sco Pathol Exot Filiales. 49:418–421.
7. DiSalvo AF, Ficking AM, Ajello L (1973), Infection caused by Penicillium marneffei: description of first natural infection in man. Am J Clin Pathol. 60:259–263.
8. Hien TV, Loc PP, Hoa NTT, et al (2001), First cases of disseminated penicilliosis marneffei infection among patients with acquired immunodeficiency syndrome in Viet nam. Clin Infect Dis. 32:e78–80.