RÒ KHÍ KÉO DÀI SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI

Báo cáo ca bệnh lâm sàng : Rò khí kéo dài sau phẫu thuật nội soi cắt thuỳ phổi

Case study: AIR LEAK AFTER PULMONARY LOBECTOMY

I. TỔNG QUAN 

Ung thư phổi là bệnh lý ác tính, với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong chiếm hàng đầu trong trong các bệnh ung thư. Phẫu thuật nội soi cắt thuỳ phổi được xem là điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn sớm có chỉ định phẫu thuật. Rò khí kéo dài hoặc dai dẳng (Prolonged or persistent air leak- PAL) sau khi cắt bỏ phổi là biến chứng sau mổ phổ biến nhất với tỷ lệ 5-25%1,2. Trong hầu hết các trường hợp, PAL do rò phế nang- màng phổi (alveolar-pleural fistula- APF), được định nghĩa là sự thông thương giữa phế nang nhu mô phổi ở phía xa phế quản tận với khoang màng phổi, trong khi nguyên nhân chính thứ hai có thể là do rò phế quản- màng phổi (broncho-pleural fistula-BPF), bao gồm sự thông thương giữa phế quản và màng phổi. 

Các yếu tố nguy cơ liên quan đến quy trình phẫu thuật và các đặc điểm của bệnh nhân, trong đó bệnh nhân có nguy cơ cao nhất thường là những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt bỏ phần lớn phổi, khối u có hoặc không có dính với màng phổi hay tổn thương rãnh liên thuỳ phổi, các bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), khí phế thũng, tiểu đường hoặc đang điều trị corticoid3,4.

Hiện nay, hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào các yếu tố tiên lượng tiềm ẩn dẫn đến PAL, chẳng hạn như tuổi, COPD, tiền sử hút thuốc, dính màng phổi và phẫu thuật nội soi cắt thuỳ phổi thay vì vào hướng xử trí. Nguyên nhân chính là số lượng lớn các biện pháp được mô tả để ngăn ngừa và giải quyết PAL trong hoặc sau phẫu thuật, mà mỗi trung tâm áp dụng theo khả năng của mình và trình độ chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật. Chính vì vậy, mặc dù tỷ lệ mắc PAL sau phẫu thuật cao, nhưng vẫn thiếu các hướng dẫn cụ thể. Tại bệnh viện Phổi Trung Ương, có rất nhiều biện pháp được áp dụng để điều trị những bệnh nhân xuất hiện rò khí kéo dài sau phẫu thuật, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống, chúng tôi sẽ trình bày trong bài báo cáo dưới đây.

II. Báo cáo ca bệnh Rò khí kéo dài sau mổ

Bệnh nhân Nguyễn Trong T, nam 65 tuổi. Tiền sử Ung thư phổi giai đoạn IIIA (T1cN2Mo), biểu mô tuyến, đột biến gen EGFR (+) exon 21 L858R. Bệnh nhân được chỉ định điều trị tân bổ trợ bằng thuốc đích Osimertinib 80mg/ngày trong 2 tháng. Sau đó đánh giá đáp ứng 1 phần cả tổn thương U và hạch. Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nội soi cắt thuỳ trên phổi phải, kèm nạo vét hạch. Kết quả chụp PET/CT: Khối phổi P tăng chuyển hóa ác tính, di căn hạch trung thất phải. Đo chức năng hô hấp: Rối loạn thông khí tắc nghẽn mức độ trung bình. FEV1/FVC: 65%; FEV1: 55%. 

Trong quá trình phẫu thuật, phổi phải viêm dính nhiều, nhu mô phổi dính vào thành ngực nhiều vị trí. U thùy trên phổi phải kích thước 2.5cm, không xâm lấn thành ngực, chỉ định bóc vỏ màng phổi phải, di động thùy trên, giữa, dưới. Sau đó cắt thuỳ trên phổi phải, nạo vét hạch nhóm 2,4,7,10, 11. Kiểm tra sau mổ phổi nở tốt, sủi chân kim khí. Bệnh nhân được khâu chỉ tăng cường diện sủi khí. Kiềm tra cầm máu, đặt 2 tấm lưới vào diện lấy hạch và mỏm cắt, đặt dẫn lưu màng phổi. Ngày 2 sau mổ, bệnh nhân đánh giá lại, dẫn lưu màng phổi còn ra khí, bắt đầu xuất hiện tràn khí dưới da vùng cổ ngực. Bệnh nhân được chụp CLVT ngực xuất hiện tràn khí màng phổi nhiều, tràn khí dưới da nhiều vị trí, chỉ định dẫn lưu khí hút áp lực âm 10cm H20. Thời gian hút dẫn lưu màng phổi trong 10 ngày, đánh giá lại phổi nở tốt, hết tràn khí, bệnh nhân được rút dẫn lưu sonde màng phổi. 

Kết quả XQ trong quá trình điều trị bệnh nhân 

Kết quả XQ trong quá trình theo dõi bệnh nhân

III. Bàn luận

1. Định nghĩa: 

Rò khí sau phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi thường do lỗ rò màng phổi – phế nang gây ra. Được định nghĩa là sự thông thương giữa nhu mô phổi ở xa phế quản và khoang màng phổi. 

Rò rỉ khí kéo dài: là tình trạng rò khí kéo dài trên 7 ngày sau phẫu thuật. Biến chứng phổ biến nhất sau phẫu thuật cắt thùy phổi. PAL (Prolonged air leak) dẫn đến thời gian dẫn lưu kéo dài, tăng nguy cơ nhiễm trùng, tắc mạch, suy hô hấp và đau  ngực. PAL và các bệnh đi kèm làm kéo dài thời gian nằm viện sau phẫu thuật, ảnh hưởng đến chi phí liên quan đến phẫu thuật Tỉ lệ mắc bệnh: 25-50% ở POD1, có thể đến 20% vào POD 24,5, tỉ lệ gộp chung ở một nghiên cứu khác 12-15%3,6

Rò phế quản -màng phổi (BPF): Ngược lại với lỗ rò phế nang-màng phổi (PAL), lỗ rò phế quản màng phổi (BPF) được định nghĩa là sự thông nối giữa phế quản gốc, phế quản thùy hoặc phế quản phân thuỳ với khoang màng phổi. Tỷ lệ xuất hiện khoảng 1% ở những bệnh nhân cắt thuỳ phổi và cắt phân thuỳ, 4-20% ở bệnh nhân cắt bỏ toàn bộ phổi.

* Các yếu tố nguy cơ gây tràn khí kéo dài sau phẫu thuật VATS6

• Nam giới
• Tiền sử hút thuốc lá 
• BMI < 18.5
• Tiền sử sử dụng corticoid 
• Chỉ số FEV1/FVC thấp 
• Bệnh lý ác tính, đặc biệt Ung thư giai đoạn III/IV theo phân loại TNM 
• Bệnh lý tim mạch 
• COPD
• Khí phế thũng 
• Khó thở MRC >1
• Dính màng phổi 
• Phẫu thuật thùy trên phổi 

* Các thang  điểm đánh giá nguy cơ mắc PAL7 

• Thang điểm Brunelli: tuổi > 65, BMI < 25.5kg/m 2, FEV1<80%, dính  màng phổi
• Thang điểm Epithor: giới tính, điểm khó thở, dính màng phổi, phương pháp phẫu thuật, vị trí cắt thùy phổi
• Thang điểm Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực châu Âu ESTS: giới nam, BMI< 18.5kg/m 2, FEV1< 80%

Trong đó thang điểm ESTS dễ áp dụng hơn trong thực hành lâm sàng và được xây dựng từ nhóm đa trung tâm lớn. 

Thang điểm ESTS8

Yếu tố nguy cơ	Điểm	Nhóm	Tổng điểm
Giới nam	1 điểm	A	0 điểm
FEV1<80%	1 điểm	B	1 điểm
BMI< 18.5kg/m 2	2 điểm	C	2 điểm
		D	>2 điểm

 Nhóm C và D là nhóm nguy cơ cao 

2. Điều trị

2.1. Xử trí rò khí màng phổi kéo dài (PAL)

Các phương pháp điều trị rò khí kéo dài hiện nay bao gồm 

• Điều trị bảo tồn 

• Miếng fibrin và gây dính màng phổi 

• Van nội phế quản EBV 

• Keo sinh học

• Phẫu thuật 

• Đặt dẫn lưu màng phổi di động

• Điều trị bảo tồn 

  • Việc sử dụng dẫn lưu đơn thuần, không đặt áp lực hút để xử lý rò rỉ khí sau phẫu thuật lần đầu tiên được nghiên cứu bởi Cerfolio và cộng sự tiến hành trên 33 bệnh nhân bị rò rỉ khí vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật. Nhóm này có tới 67% đã giải quyết được tình trạng rò rỉ khí ở POD 3, so với 7% bệnh nhân được hút liên tục ở áp lực -20 cmH2O9. 
  • Marshall và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 68 bệnh nhân ngay từ phòng mổ và nhận thấy việc xử trí rò khí rút ngắn đáng kể ở nhóm dẫn lưu đơn thuần là 1,5ngày, so với nhóm hút áp lực âm là 3,3 ngày. Nếu có tình trạng tràn khí màng phổi thì nên bắt đầu hút ở mức thấp hơn như -10 cmH2O, thay vì -20 cmH2O thông thường10 

• Miếng fibrin và gây dính màng phổi 

• Miếng fibrin sử dụng trong quá trình phẫu thuật nội soi, có thể ngăn rò khí sau 24h. Có ưu điểm là không đau, có thể tiêm tại giường thông qua dẫn lưu màng phổi. Nhược điểm: tăng nguy cơ nhiễm trùng màng phổi 

• Gây dính màng phổi bằng Doxycycline

  Áp dụng cho những bệnh nhân không thể phẫu thuật. Chỉ được thực hiện khi có tràn khí màng phổi nhỏ hoặc không còn sót lại trên phim Xquang ngực 

  Nhược điểm là có tỉ lệ đau cao. 

• Van nội phế quản EBV 

  Van nội phế quản EBV là van  1 chiều, ngăn không khí đi vào nhu mô phổi ở phần xa và vẫn cho phép không khí, chất tiết di chuyển về phía gần và đào thải ra ngoài. Cô lập một phần của phôi giúp loại bỏ rò khí. Van này được khuyến cáo tháo sau 6 tuần tuy nghiên cũng có một vài tác giả cho rằng có thể lưu lại vĩnh viễn mà không có biến chứng nghiêm trọng. Tỉ lệ cải thiện rò khí chiếm 92% và giải quyết hoàn toàn tình trạng rò khí 47.5%. Tuy nhiên tại Việt Nam hiện chưa có nhiều dữ liệu. 

• Keo sinh học

  Keo sinh học là một chất kết dính, được sử dụng trong chuyên khoa phẫu thuật, công dụng đã được ghi nhận trong phẫu thuật nội soi lồng ngực. Bản chất keo sinh học bao gồm Albumin huyết thanh chiết suất từ bò tinh khiết và glutaraldehyde tạo ra một môi trường rắn, ổn định. Chỉ định dùng keo sinh học khi không kiểm soát được rò khí bằng các biện pháp thông thường như khâu, đốt điện hay bấm kim, hoặc giúp phòng ngừa rò khí kéo dài sau mổ ở những phẫu thuật giảm thể tích phổi hoặc cắt bỏ bóng khí. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc sử dụng keo sinh học có thể giảm nguy cơ gây rò khí và như thời gian dẫn lưu liên sườn. Trong một thử nghiệm có đối chứng ngẫu nhiên, những bệnh nhân trải qua phẫu thuật cắt giảm thế tích phổi được phân ngẫu nhiên giữa việc dùng BioGlue hoặc dải Peri như một phương pháp bổ sung cho đường khâu ghim. So sánh hai nhánh của nghiên cứu, thời gian rò khí là 3 ± 4,6 ngày (trung bình ± SD) ở nhánh BioGlue so với 6,5 ± 6,88 ngày ở nhánh Peri-strips (P = 0,27) và thời gian dẫn lưu liên sườn là 9,7 ± 10,6 so với 11,5 ± 11,1 ngày (P = 0,73) ở hai nhóm11.

• Phẫu thuật 

  Việc đưa bệnh nhân quay trở lại phòng mổ giúp xác định vị trí và kiểm soát rò khí, gây dính màng phổi, hay sử dụng miếng fibrin. Khi các phương pháp khác không đem lại hiệu quả, bệnh nhân vẫn tiếp tục tình trạng rò khí, việc phẫu thuật sẽ được chỉ định cho những trường hợp bệnh nhân như thế này.

• Đặt dẫn lưu màng phổi di động 

  Bình dẫn lưu di động Pleuravac với nguyên tắc giống với dẫn lưu 3 bình, áp dụng cho các bệnh nhân tràn khí kéo dài, có khả năng chăm sóc màng phổi, phổi nở và ổn định trên phim Xquang. Cân  nhắc sử dụng khánh sinh dự phòng ở nhóm bệnh nhân này. 

2.2. Xử trí rò phế quản- màng phổi (BPF)

• Nếu dò nguy hiểm gây suy hô hấp, gây tràn khi áp lực, cháy máu màng phổi…: cần can thiệp mở ngực, phẫu thuật cấp cứu.
• Phẫu thuật đóng lỗ dò: có thể chỉ định trong trường hợp tồn tại sau phẫu thuật trong vòng 2 tuần. Phẫu thuật khâu vạt che phủ vạt mạch máu có thể hạn chế các biến chứng của BPF về sạu.
• Trong trường hợp có nhiễm trùng khoang màng phổi: điều trị dẫn lưu, kháng sinh và thở máy trong lúc hút áp lực âm với chế độ thở máy phù hợp. 
• Các trường hợp BPF còn tồn tại xử trí phụ thuốc kích thước lỗ dò: nếu lỗ dò 

+ <5mm có thể can thiệp bằng NSPQ

+ Lỗ dò lớn hơn: phẫu thuật

 

Hướng dẫn xử trí can thiệp lỗ rõ phế quản - màng phổi (BPF)

• Nếu còn tồn tại sau 7 ngày có thể hút áp lực và theo dõi, nếu không có hiệu quả thì xét can thiệp NS hoặc phẫu thuật.
• Điều trị phẫu thuật

+Mổ mở lấp đầy khoang màng phổi bằng vạt cơ, 

+hoặc bao phủ vạt cơ của lỗ rò bằng phẫu thuật nội soi ngực ít xâm lấn.

• Điều trị bằng Nội soi phế quản

* Ưu điểm:

+ Áp dụng cho các lỗ dò nhỏ <=5 mm, nếu lỗ dò lớn có  thể đặt stent trong trường hợp không có chỉ định phẫu thuật.

+ Đơn giản, hiệu quả, ít xâm lấn.

*Các phương pháp can thiệp nội soi

+ Nút keo sinh học

+ Đặt van phế quản 1 chiều, đặt coil (các biện pháp nội soi can thiệp điều trị làm giảm thể tích phổi).

+ Đặt stent Dumon: có thể áp dụng cho do lớn khi không phẫu thuật được.

+ Tiêm cồn tuyệt đối hoặc các chất gây xơ vào xung quanh lỗ dò.

+ Dùng NdYAG laser

IV. Kết luận

Rò khí kéo dài là một biến chứng thường gặp sau phẫu thuật cắt thùy phổi. Các yếu tố nguy cơ thường gặp: giới nam, tiền sử hút thuốc lá, chỉ số FEV1/FVC thấp, ung thư giai đoạn III/IV, vị trí  và phương pháp cắt thùy phổi. 

Các biện pháp điều trị rò khí bao gồm: điều trị bảo tồn, miếng fibrin và gây dính màng phổi, dùng van nội phế quản, keo sinh học, phẫu thuật, dùng bình dẫn lưu di động. 

1.         Gonfiotti A, Viggiano D, Voltolini L, et al. Enhanced recovery after surgery and video-assisted thoracic surgery lobectomy: the Italian VATS Group. surgical protocol. J Thorac Dis. 2018;10(Suppl 4):S564-S570. doi:10.21037/jtd.2018.01.157

2.         Lim E, Batchelor TJ, Dunning J, et al. Video-Assisted Thoracoscopic or Open Lobectomy in Early-Stage Lung Cancer. NEJM Evid. 2022;1(3):EVIDoa2100016. doi:10.1056/EVIDoa2100016

3.         Grossi W, Masullo G, Londero F, Morelli A. Small incisions, major complications: video-assisted thoracoscopic surgery management of intraoperative complications. J Vis Surg. 2018;4:12. doi:10.21037/jovs.2017.12.07

4.         Elsayed H, McShane J, Shackcloth M. Air leaks following pulmonary resection for lung cancer: is it a patient or surgeon related problem? Ann R Coll Surg Engl. 2012;94(6):422-427. doi:10.1308/003588412X13171221592258

5.         Clark JM, Cooke DT, Brown LM. Management of Complications after Lung Resection: Prolonged Air Leak and Bronchopleural Fistula. Thorac Surg Clin. 2020;30(3):347-358. doi:10.1016/j.thorsurg.2020.04.008

6.         Zheng Q, Ge L, Zhou J, et al. Risk factors for prolonged air leak after pulmonary surgery: A systematic review and meta-analysis. Asian J Surg. 2022;45(11):2159-2167. doi:10.1016/j.asjsur.2022.01.001

7.         Gonzalez M, Karenovics W, Bédat B, et al. Performance of prolonged air leak scoring systems in patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery segmentectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2022;62(3):ezac100. doi:10.1093/ejcts/ezac100

8.         Brunelli A, Pompili C, Dinesh P, Bassi V, Imperatori A. Financial validation of the European Society of Thoracic Surgeons risk score predicting prolonged air leak after video-assisted thoracic surgery lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;156(3):1224-1230. doi:10.1016/j.jtcvs.2018.04.085

9.         Cerfolio RJ, Bass C, Katholi CR. Prospective randomized trial compares suction versus water seal for air leaks. Ann Thorac Surg. 2001;71(5):1613-1617. doi:10.1016/s0003-4975(01)02474-2

10.       Marshall MB, Deeb ME, Bleier JIS, et al. Suction vs water seal after pulmonary resection: a randomized prospective study. Chest. 2002;121(3):831-835. doi:10.1378/chest.121.3.831

11.       Rathinam S, Naidu BV, Nanjaiah P, et al. BioGlue and Peri-strips in lung volume reduction surgery: pilot randomised controlled trial. J Cardiothorac Surg 2009;4:37