ỨNG DỤNG KỸ THUẬT PICCO TRONG THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG TẠI GIƯỜNG
Hệ thống theo dõi huyết động PiCCO (pulse contour cardiac output) kết hợp phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi (transpulmonary thermodilution) và phân tích sóng mạch liên tục (continuous pulse contour analysis) để cung cấp thông tin chi tiết về nhiều thông số huyết động như CO, tiền gánh, sức cản hệ thống, sức co bóp của tim và lượng nước ngoài lòng mạch ở phổi. Điều đặc biệt là PiCCO có khả năng đo các thông số này mà không cần thiết phải đặt catheter vào tim phải, tạo ra sự thuận tiện và an toàn trong quá trình đánh giá và giám sát tình trạng sức khỏe của bệnh nhân. Đến nay PiCCO vẫn được coi là phương pháp thăm dò huyết động xâm lấn hiện đại bởi nó có nhiều ưu điểm, cung cấp nhiều thông tin có độ tin cậy cao.
Nguyên lý của kỹ thuật PiCCO là sự kết hợp của cả 2 nền tảng:
- Một là phân tích sóng mạch (Pulse contour analysis), cho ra các chỉ số cập nhật liên tục như: SV, SVI, SVV, PR, MAP, CO, CI đo qua Catheter động mạch (quay hoặc đùi), kết hợp với Catheter tĩnh mạch trung tâm cho ra CVP, SVR, SVRI.
- Hai là phương pháp pha loãng nhiệt xuyên phổi (transpulmonary thermodilution) bằng cách bơm nước lạnh < 8oC khoảng 10 - 20 ml tùy vào cân nặng bệnh nhân(theo hướng dẫn trên màn hình PiCCO) qua cổng có cảm biến nhiệt tại Catheter tĩnh mạch trung tâm, sau đó ghi nhận lại sự thay đổi qua cảm biến nhiệt tại Catheter động mạch đùi(ưu tiên, các lựa chọn khác: động mạch nách, động mạch cánh tay, động mạch quay..tùy thiết bị) cho ra các chỉ số: iCO (intermittent Cardiac Output - cung lượng tim ngắt quãng), MTt (thời gian hòa loãng nhiệt trung bình), DSt (thời gian hòa loãng nhiệt giảm dần). Từ đây dùng các công thức để tính toán ra các chỉ số:
- Đánh giá chỉ số tim iCI (intermitter Cardiac Index - chỉ số tim ngắt quãng)
- Đánh giá tiền gánh: GEDI, ITBV.
- Khả năng co bóp của tim: GEF, EFI, CPI.
- Đánh giá hậu gánh: iSVR, iSVRI.
- Phù phổi: ELWI (chỉ số nước ngoài mạch máu phổi), PVPI(chỉ số thấm mạch phổi).
Ngoài ra, máy đo PiCCO còn có cổng đo liên tục ScvO2 (độ bão hòa Oxy tĩnh mạch trung tâm). Từ đây bức tranh toàn cảnh về huyết động trở nên hết sức rõ ràng.
Các kết quả đo PiCCO được hiển thị trên màn hình
Chỉ định thực hiện kỹ thuật PiCCO
Theo dõi huyết động trong các trường hợp
- Sốc: đặc biệt là sốc tim, sốc nhiễm khuẩn
- Bệnh lý nặng: ARDS, bỏng, viêm tụy, chấn thương, tổn thương phổi, phù phổi…
- Phẫu thuật có nguy cơ cao, phẫu thuật tim
- PAC (catheter động mạch phổi không có sẵn hoặc chống chỉ định).
Chống chỉ định của kỹ thuật PiCCO
- Rối loạn đông máu nặng
- Shunt trong phổi (gây sai số)
- Loạn nhịp nặng (gây sai số)
- Hở các van tim nặng
CHUẨN BỊ THỰC HIỆN KỸ THUẬT PICCO
1. Người thực hiện: bác sỹ, điều dưỡng đã được đào tạo về đặt PiCCO
2. Dụng cụ và kỹ thuật đo
Kỹ thuật PiCCO sử dụng bộ thiết bị gồm có
- Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng.
- Thiết bị nhận cảm nhiệt đầu vào.
- Một bộ catheter động mạch đùi chuyên dụng của hãng Pulsion có đầu nhận cảm áp lực và nhiệt độ.
- Bộ vi xử trí đặt tại máy theo dõi (Phillips, Dragger, Pulsion)
3. Hồ sơ bệnh án
Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH KỸ THUẬT PICCO
1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật.
2. Kiểm tra lại người bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của Người bệnhtrước khi tiến hành thủ thuật
3. Thực hiện kỹ thuật
- Bước 1: Đặc catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng (tĩnh mạch cảnh trong hay dưới đòn đều được) nối cổng proximal trên catheter với bộ phận cảm ứng nhiệt đầu vào.
- Bước 2: Đăt catheter động mạch đùi bằng kỹ thuật Sedinger, nối bộ phận đo áp lực và nhận cảm nhiệt đầu ra với máy PiCCO, đặt Zero mức HA, chú ý chọn dạng sóng ĐMC vì tuy catheter đặt ở động mạch đùi nhưng đầu lại ở vị trí động mạch chủ bụng.
- Sau khi kết nối máy sẽ hiện lên dạng sóng động mạch, và nhiệt độ máu
Cài đặt các thông số huyết động trên máy:
- Vào mục Admit/Discharge nhập tên người bệnh, chiều cao, cân nặng, chọn chế độ Adult. Sau đó sang bên trái màn hình có các ô thông số. Thông số theo ba nhóm sau:
- Đánh giá tiền gánh: GEDVI, SVV, EVLWI
- Cung lượng tim: CI, CO
- Cung lượng tim liên tục: CCI, CCO
- Sức cản mạch hệ thống: SVRI
Tiến hành đo
- Sau khi cài đặt thông số xong vào mục Menu sẽ hiện lên bảng Cardiac output. Nhấn vào mục này sẽ hiện lên bảng đồ thị hoà loãng nhiệt. Trên bảng này sẽ tự báo cho số ml nước lạnh cần bơm (Thông thường người nặng 50 kg khoảng 15 ml)
- Chuẩn bị 15 ml nước lạnh (nên để dưới 8 độ C) cho vào syring 20 ml nối với cổng proximal có bộ phận cảm ứng nhiệt đầu vào trên catheter tĩnh mạch trung tâm.
- Nhấn nút Start trên thanh công cụ ở trên màn hình. Trên màn hình sẽ hiện lên dòng chữ Baseline unstable, do not inject. Chờ khi ổn định màn hình hiện lên dòng chữ baseline stable, inject now. Bơm ngay 15 ml nước lạnh trong vòng dưới 10 giây (càng nhanh càng tốt)
- Trên màn hình sẽ hiện lên đường cong hoà loãng nhiệt. Chờ cho đường cong hiện lên hoàn toàn, các thông số huyết động sẽ hiện ra. Nhấn vào nút Start để tiếp tục đo lần 2. Nên đo khoảng 5 lần sau đó chọn trên màn hình các lần đo có thông số giống nhau nhất.
- Chọn xong nhấn nút Save and Calculate CO để lưu. Kết thúc quá trình đo
Ứng dụng kỹ thuật PiCCO trong đánh giá huyết động
Khi áp dụng phương pháp hòa loãng nhiệt sẽ đo được các chỉ số: iCO, iCI, GEDI, ITBI, ELWI,..
Mục tiêu chung MAP ≥ 65 mmHg, CI > 3.0 L/min/m2 và ScvO2 > 70%.
Sơ đồ tiếp cận PICCO - hòa loãng nhiệt
Lựa chọn thuốc vận mạch, khi nào chọn thuốc tăng co bóp cơ tim để đạt MAP ≥ 65 mmHg
- Đầu tiên để tối ưu hóa huyết áp trung bình (MAP) cần phải đảm bảo chỉ số tim (CI) ở mức bình thường > 3.0 L/min/m2(tối thiểu > 2.5).
- Để đảm bảo CI: trước tiên phải đảm bảo tiền tải tức chỉ số tổng thể tích cuối tâm trương (GEDI).
- Để đảm bảo GEDI cần phải tối ưu chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) 1.700 - 2.400.
- Trường hợp SVRI < 1.700 chứng tỏ có hiện tượng giãn mạch, lúc này nên chọn thuốc vận mạch: Noradrenalin
- Đến khi SVRI đạt 1.700 - 2.400 mà GEDI >> CI chưa đạt: truyền dịch cho đến khi GEDI đạt 680 - 800
- Nếu GEDI đạt 680 - 800 mà CI < 3.0 thì lúc này dùng thuốc tăng co bóp cơ tim: Dobutamin.
- Nếu CI > 3.0 rồi mà MAP < 65 mmHg thì lúc này dùng Noradrenalin để nâng huyết áp.
Lưu ý: Noradrenalin có tác dụng co mạch là chính, tác dụng tăng co bóp cơ tim ít hơn. Dobutamin chủ yếu tăng co bóp cơ tim, tăng dẫn truyền nhĩ thất, tăng nhịp tim, có tác dụng giãn mạch nhẹ (có thể gây hạ huyết áp). Dopamin và Adrenalin tác dụng phụ thuộc vào liều.
Xử trí trong phù phổi khi ELWI > 10 ml/kg
- Nếu chỉ số sức cản mạch hệ thống SVRI > 2400 xem xét giảm liều vận mạch Noradrenalin, thuốc giãn mạch khi cần để SVRI 1.700 - 2.400.
- Khi SVRI đạt mục tiêu mà GEDI > 800: xem xét lợi tiểu, mục tiêu GEDI 680 - 800
- Khi đã tối ưu SVRI, GEDI rồi mà CI < 3.0 : sử dụng Dobutamin để nâng CI > 3.0.
- Trong trường hợp bệnh nhân phù toàn thân, xem xét phối hợp lợi tiểu + Albumin + Noradrenalin.
Lưu ý: Mỗi bước điều chỉnh cần theo dõi MAP và ELWI đạt mục tiêu hay chưa để tính bước tiếp theo.
BIẾN CHỨNG VÀ TAI BIẾN KHI THỰC HIỆN KỸ THUẬT PICCO
- Biến chứng có liên quan tới đặt catheter TMTT và đặt catheter động mạch chủ yếu là biến chứng chảy máu và rối loạn đông máu. Nên rút catheter động mạch đùi và kết thúc PiCCO ngay khi không còn chỉ định.
- Biến chứng nhiễm khuẩn.
Tại Bệnh viện Phổi Trung Ương, việc áp dụng kỹ thuật đo cung lượng tim PiCCO đã mang lại những kết quả tích cực trong việc theo dõi huyết động chuyên sâu. Sự kết hợp giữa phương pháp hòa loãng nhiệt qua phổi và phân tích sóng mạch liên tục không chỉ cung cấp thông tin chi tiết về các thông số huyết động mà còn giảm rủi ro cho bệnh nhân bằng việc loại bỏ việc đặt catheter vào tim phải. Ứng dụng này không chỉ nâng cao chất lượng chăm sóc mà còn đồng thời hỗ trợ các quyết định điều trị trở nên hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Quy trình kỹ thuật đo cung lượg tim PiCCO (trang 285/892). Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu và Chống độc. Bộ Y Tế 2014. số 1904/QĐ-BYT
- Philips PiCCO-Technology: IntelliVue - PULSION Medical
- PiCCO Guideline. PULSION
- PiCCO. Hemodynamic monitoring at the highest level. GETINGE