BỆNH TÍCH PROTEIN PHẾ NANG
- Đại cương
Bệnh tích protein phế nang (Pulmonary alveolar proteinois – PAP) là một bệnh hiếm gặp, trong đó chất phospholipid giống như chất căng bề mặt (surfactant) tích tụ trong các phế nang. PAP có thể nguyên phát, thứ phát, bẩm sinh và không thể phân loại dựa rên cơ sở bệnh sinh. Bệnh khởi phát từ từ và trong một số trường hợp có thể tiến triển thành suy hô hấp. Chẩn đoán dựa trên dịch rửa phế nang phát hiện các hình ảnh kinh điển.
Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1958. Dịch tễ học của PAP vẫn chưa được xác định rõ ràng do khó chẩn đoán sớm. Trong một nghiên cứu gần đây, McCarthy và các đồng nghiệp đã ước tính tỷ lệ hiện mắc PAP là 6,87 phần triệu trong dân số nói chung, không có khuynh hướng giới tính. Trong một nghiên cứu khác từ Nhật Bản, tỷ lệ hiện mắc được ghi nhận là thấp hơn ở mức 6,2 phần triệu dân số nói chung.
- Sinh lý bệnh
Các phế nang trong bệnh tích protein phế nang (PAP) bị lấp đầy các chất có protein, khi đem phân tích và xác định thành phần của nó có chất hoạt tính bề mặt bình thường của lipid và hoạt tính bề mặt của các liên kết protein A, B, C và D (SP – A, SP – B, SP – C, SP – D). Có sự thiếu hụt trong cơ chế gen chuyển hóa cùng nguồn hoặc số lượng chất hoạt tính bề mặt hoặc đại thực bào phế nang và màng nhày. Mối liên quan giữa PAP và tổn thương chức năng đại thực bào được xem là có sự kết hợp với bệnh ác tính hoặc bệnh lý nhiễm trùng không đặc hiệu.
Những nghiên cứu về gen ở chuột thấy có sự thiếu hụt gen đích GM- CSF (yếu tố kích thích nhóm bạch cầu đa nhân – đại thực bào) ở các động vật thực nghiệm mắc bệnh giống như bệnh tích protein phế nang. Những nghiên cứu hiện nay đã chứng minh sự hiện diện của kháng thể tự thân chống lại GM-CSF ở bệnh nhân bị PAP bị vô hiệu hóa. Những nghiên cứu cũng đã chỉ ra các đại thực bào phế nang ở một số bệnh nhân bị PAP bị giảm khả năng sao chép yếu tố sinh peroxisome – hoạt động cơ quan thụ động gamma, trở lại bình thường sau khi được điều trị bằng GM- CSF và khi tiêm dưới da GM-CSF có cải thiện về lâm sàng ở những bệnh nhân mắc bệnh tích tụ protein phế nang. Những nghiên cứu invitro không thấy GM-CSF trong dịch rửa phế quản phế nang, nhưng những sản phẩm của GM-CSF có thể phục hồi lại bằng cách loại trừ tác động của một số yếu tố ức chế (IL-10) bằng kháng thể IL-10.
- Phân loại
PAP được phân loại theo cơ chế gây bệnh tiềm ẩn (Bảng 1 tóm tắt các loại PAP khác nhau). Phân loại này cũng giúp xác định các lựa chọn điều trị cho PAP.
| |||||||
| Abbreviations: GM-SCF, granulocyte-macrophage colony stimulating factor; SFTPB (SP-B), surfactant protein B; SFTPB (SP-C), surfactant protein C; ABCA3, ATP-binding cassette subfamily A member 3; TTF1, thyroid transcription factor 1. |
- Triệu chứng
- Lâm sàng
-Triệu chứng cơ năng: triệu chứng bệnh xảy ra từ từ. Gần 30% số bệnh nhân không có triệu chứng, thậm chí ngay cả trên phim Xquang đã có những tổn thương lan tỏa.
Triệu chứng bệnh bao gồm:
+ Ho khan dai dẳng (hoặc có ít đờm)
+ Khó thở ngày càng tăng
+ Mệt mỏi, sút cân
+ Sốt nhẹ, không cao, không liên tục và hoặc ra mồ hôi đêm
+ Đau ngực
-Thực thể: không có biểu hiện đặc hiệu, triệu chứng thực thể bao gồm:
+ Ran nổ ở cuối thì thở vào
+ Ngón tay dùi trống (25%)
+ Xanh tím
+ Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn (hiếm gặp)
- Cận lâm sàng
- Xét nghiệm
Các xét nghiệm về huyết thanh thường không được sử dụng trong chẩn doán bệnh PAP. Soi phế quản bằng ống mềm để lấy dịch rửa phế quản phế nang là chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh tích ptrotein phế nang. Nồng độ protein SP – A và SP- D trong huyết thanh và trong dịch rửa phế quản phế nang tăng cao rất có giá trị chẩn đoán. Tăng nồng độ kháng thể tự thân chống lại GM-CSF (IgG) trong huyết thanh và trong dịch rửa phế quản phế nang cũng có giá trị chẩn đoán.
Những nghiên cứu gần đây cho thấy có mối tương quan giữa nồng độ của một số chất chỉ điểm khối u như kháng nguyên sinh ung thư phôi thai (CEA), men enola thần kinh đặc hiệu (neuron – specific enolase – NSE), ung thư tế bào biểu mô (SCC) với bệnh tích protein phế nang nặng.
Khí máu có thể cho thấy thiếu máu oxy khi gắng sức nhẹ đến trung bình hoặc khi nghỉ nếu bệnh nghiêm trọng hơn.
Bất thường trên xét nghiệm bao gồm đa hồng cầu, tăng gamma globulin máu, tăng LDH huyết thanh, và các protein surfactant huyết thanh A D. Những bất thường là gợi ý nhưng không dùng để chẩn đoán.
- Chẩn đoán hình ảnh
Chụp phim xquang lồng ngực thấy những vùng mờ lan tỏa ở hai bên phế trường, đôi khi hình ảnh thâm nhiễm hình cánh bướm giống như hình ảnh của phù phổi, tim không to và không có hình ảnh tràn dịch màng phổi. Hiếm gặp ở 1 bên phổi và hạch bạch huyết to. Hình ảnh tổn thương gồm những nốt mờ nhỏ hình lưới trên phim xquang thay đổi theo thời gian (từ hàng tuần đến hang tháng)
Chụp cắt lớp vi tính ngực (HRCT) thấy những đám mờ tròn đều hình bóng kính với vách phế nang dày và mềm mại, tổ chức kẽ dày tạo thành hình ảnh giống như lát đá hay hình bản đồ. Hình ảnh lát đá cũng có thể gặp trong bệnh lý khác.
- Soi phế quản
Soi phế quản với mục đích sinh thiết qua phế quản và rửa phế quản phế nang. Sinh thiết qua thành phế quản để lấy một mẩu tổ chức phổi bị tổn thương cùng với lấy dịch rửa phế quản phế nang để chẩn đoán. Nhuộm PAS đối với dịch rửa phế quản phế nang dương tính. Dịch rửa phế quản phế nang có màu “trắng sữa”. Nhuộm màu xanh và màu da cam. Soi trên kính hiển vi điện tử thấy dịch rửa phế quản phế nang có nhiều cấu trúc.
- Tế bào
Soi trên kỉnh hiển vi thấy tổ chức phế nang sau khi nhuộm PAS hoặc nhuộm PAS với diastase – kháng eosin có những hạt và bạch cầu ưa eosin. Trên kính hiển vi điện tử các chất ở trong túi phế nang có đa cấu trúc và các mụn nước giống như màng trong.
- Chức năng hô hấp
Kiểm tra các chức năng phổi cho thấy giảm khả năng khuếch tán carbon monoxide (DLCO) không tương xứng với sự suy giảm dung tích sống, thể tích cặn, dung tích cặn chức năng, và dung tích toàn phổi.
- Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: không điển hình, có thể ho khan dai dẳng, khó thở , mệt mỏi, đau tức ngực, sút cân. Nghe phổi có ran nổ ở cuối thì thở vào, ngón tay dùi trống…
Cận lâm sàng:
+ Phim Xquang ngực có nhiều nốt mờ nhỏ lan tỏa hai bên phế trường, hình cánh bướm.
+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: hình ảnh kính mờ, sự dày lên của cấu trúc nội thùy cũng như vách nội thùy tạo hình ảnh đa giác điển hình (lát gạch).
+ Sinh thiết chẩn đoán hoặc qua dịch rửa phế quản phế nang: trên tiêu bản nhuộm PAS hoặc nhuộm PAS diastase có những hạt và bạch cầu ưa eosin. Xét nghiệm này còn để chẩn đoán phân biệt với bệnh phù phổi.
+ Xét nghiệm ELISA để định lượng kháng thể kháng CM – CSF và là xét nghiệm lâm sàng trong khám định kỳ bệnh tích tụ protiein phế nang tự miễn.
- Chẩn đoán phân biệt
- Bệnh phù phổi liên quan đến tim mạch
- Viêm phổi dị ứng
- Ung thư phổi không tế bào nhỏ, ung thư phổi tế bào nhỏ
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci
- Bệnh sarcoidosis
- Điều trị
Do tính chất hiếm gặp của bệnh, có rất ít bằng chứng so sánh các phương thức điều trị khác nhau. Tuy nhiên, súc rửa phổi toàn bộ ( Whole Lung Lavage: WLL) vẫn là biện pháp hàng đầu đối với bệnh nhân PAP có các triệu chứng hoặc chức năng phổi xấu đi. Gần đây, một số lựa chọn mới hơn nhắm mục tiêu đại thực bào phế nang, giảm kháng thể GM-CSF và sửa đổi gen đã xuất hiện. Việc điều trị thường hướng đến bệnh lý cơ bản và loại PAP. Ở những bệnh nhân không đáp ứng với cả bổ sung GM-CSF và WLL, các liệu pháp mới nhằm vào kháng thể GM-CSF hoặc chuyển hóa lipid đã được thử nghiệm. Đối với PAP thứ phát, việc điều trị nguyên nhân cơ bản là vô cùng quan trọng, mặc dù thường khó đạt được. Ví dụ, điều trị hiệu quả các khối u ác tính tiềm ẩn, điều trị nhiễm trùng cơ bản hoặc loại bỏ phơi nhiễm qua đường hô hấp có thể dẫn đến giải quyết PAP trong một số trường hợp.
Rửa phổi toàn bộ phải sử dụng đặt ống nội khí quản hai nòng để khi rửa một phổi vẫn hô hấp bình thường và tiến hành rửa một phổi. Khi rửa phổi phải tiến hành gây mê, phổi phải được thở 100% oxy trước khi rửa. Chuẩn bị dịch rửa phổi là dịch natriclorua ở nhiệt độ thích hợp, tổng lượng dịch từ 5 – 40 L mỗi phổi để nhũ hóa và loại bỏ cặn PAP. Thiết bị rung được sử dụng trong quy trình rửa có thể làm tăng hiệu quả rửa. Thời gian rửa phổi kéo dài một vài giờ. Kết thúc quá trình rửa phổi, phổi phải được hút hết dung dịch rửa và theo dõi tới khi hồi phục mới tiến hành rửa phổi thứ 2. Những trường hợp bệnh nhân bị suy hô hấp nặng, không thể chịu được thông khí phổi đơn lẻ, có thể cần thêm hỗ trợ oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO).
Ghép phổi là chỉ được đặt ra ở những bệnh nhân ít hoặc không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên và có tình trạng xấu đi về mặt lâm sàng. Điều này chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân bị xơ phổi tiến triển. Đã có trường hợp báo cáo về sự tái phát của PAP sau khi ghép phổi. Do đó việc ghép phổi nên được dành riêng cho những ứng viên được chọn và phải được theo dõi về khả năng tái phát.