TRƯỜNG HỢP BỆNH VIÊM PHỔI DO MYCOBACTERIUM

TÓM TẮT

Chúng tôi báo cáo ca bệnh viêm phổi do Mycobacterium avium ở bệnh nhân nữ 37 tuổi. Chẩn đoán dựa vào nuôi cấy đờm và đinh danh là M.avium. Bệnh nhân đã được điều trị và hồi phục. Đây là ca bệnh nặng, có biến chứng suy thận trong quá trình điều trị và dễ chẩn đoán và điều trị nhầm với lao phổi

SUMMARY

We report a case of Mycobacterium avium pneumonia in a women aged 37 years. The diagnosis was based on culture isolation of non-tuberculous mycobacteria from stputum. The culture was indentified as M.avium. The patient was treated and recoverd fully. This is severe case with renal failure during treatment and it can make doctors confuse with tuberculosis.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vi khuẩn lao không điển hình (NTM) là nguyên nhân gây bệnh quan trọng nhưng dễ bỏ sót do dễ nhầm với Mycobacterium tuberculosis. Các chủng chính gây bệnh ở người là M.kansasi, M.marinum, M.avium, M.intracellular và M.simiae. Chẩn đoán vi khuẩn lao không điển hình thường khó khăn, dễ nhầm với lao phổi. Ca bệnh chúng tôi báo cáo là bệnh nhân nữ có tiền sử khỏe mạnh, xuất hiện các triệu chứng tương tự lao phổi, có các biến chứng nặng trong quá trình điều trị, tuy nhiên đã được điều trị thành công.

CA BỆNH 

Bệnh nhân nữ 37 tuổi có tiền sử khỏe mạnh, diễn biến bệnh từ tháng 1/2018 với triệu chứng ho khạc đờm trắng, sốt về chiều, sụt cân kéo dài gần 2 tháng, gầy yếu, suy kiệt nặng, BMI 13 và khó thở thường xuyên. Khám lâm sàng bệnh nhân biểu hiện tình trạng khó thở, mạch 100 Ck/phút, huyết áp 90/60mmHg, sốt về chiều, thông khí 2 phổi phải rõ, phổi trái giảm thông khí có ran nổ, tim nhịp đều, không có tiếng tim bệnh lý, hạch ngoại vi không to.

• Các xét nghiệm chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường, Bilan viêm tăng nhẹ. Các xét nghiệm HIV, viêm gan B, C đều âm tính.
• Xquang phổi thẳng có hình ảnh tăng thể tích phổi phải, xẹp thùy dưới phổi trái, đông đặc thùy trên phổi trái, dày màng phổi trái.
• Xét nghiệm AFB đờm trực tiếp 3 mẫu dương tính.
• Bệnh nhân đã được chẩn đoán Lao phổi AFB dương tính, điều trị thuốc lao theo phác đồ 2RHZE/4RHE_ trong 2 tháng từ tháng 3/2018, chuyển quản lý tại y tế cơ sở.
• Quá trình điều trị bệnh nhân xuất hiện nấm toàn thân, nấm họng và đã được khám và điều trị ổn định tại bệnh viện 198, sau đó chuyển lại bệnh viện Phổi Trung ương điều trị tiếp.
• Nuôi cấy đờm kết quả ngày 12/5/2018 dương tính với NTM, kết quả định danh sau đó là M.avium với 2 mẫu liên tiếp, tuy nhiên kháng sinh đồ chưa thực hiện được trong điều kiện hiện nay.
• Bệnh nhân được hội chẩn điều trị phác đồ phối hợp Amikacin, Clarithromycin, Emthambutol và Rifampicin từ 6/2018, với thời gian dự kiến 12 tháng kể từ khi cấy đờm âm tính với vi khuẩn lao không điển hình, tuy nhiên trong quá trình điều trị tháng thứ nhất người bệnh xuất hiện suy thận nên đã phải loại trừ Amikacin ra khỏi phác đồ. Các diễn biến trên Xquang phổi thay đổi rất chậm, các triệu chứng lâm sàng ngoại trừ triệu chứng sốt cũng cải thiện rất chậm.

Bệnh nhân tiếp tục được nuôi cấy NTM cho kết quả âm tính sau 5 tháng điều trị. Liên tục các mẫu đờm tháng 11/2018-11/2019 nhuộm soi và cấy đều âm tính với NTM. Tình trạng lâm sàng cải thiện rõ rệt, hết sốt, hết khó thở, tăng 14kg, hết suy thận và bệnh nhân được ngừng liệu pháp điều trị vào cuối tháng 10/2019

12 tháng sau khi mẫu cuối cùng âm tính

BÀN LUẬN 

Nguyên nhân gây bệnh

Mycobacterium avium là nguyên nhân chính gây viêm phổi do vi khuẩn lao không điển hình, ngoài ra còn gây tổn thương ở các vị trí khác như hạch, vết mổ... Tỷ lệ mắc NTM trên toàn thế giới chưa xác định được, tuy nhiên tỷ lệ mắc NTM đường hô hấp ngày càng tăng lên 

Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng của NTM rất rộng và không đặc trưng, bệnh nhân có thể có hoặc không có triệu chứng lâm sàng. Tương tự như các NTM khác, M. avium có thể gây bệnh ở phổi, hệ thống hạch, da hoặc mô mềm và tổn thương toàn thân. Các triệu chứng hô hấp của M.avium không đặc hiệu, bệnh nhân thường biểu hiện ho khạc đờm, ho ra máu, ra mồ hôi trộm, sụt cân, sốt nhẹ và khó thở tương tự như bệnh nhân lao phổi, do vậy bác sỹ lâm sàng thường định hướng chẩn đoán lao phổi.

Triệu chứng Xquang phổi ở bệnh nhân NTM cũng tương tự như những bệnh nhân mắc lao phổi. Hầu hết bệnh nhân mắc NTM ở phổi là tổn thương cấu trúc phổi, dấu hiệu Xquang ngực bao gồm tổn thương dạng nốt, dạng hang và giãn phế quản. Xquang hình ảnh tăng thể tích phổi phải, xẹp thùy dưới phổi trái, đông đặc thùy trên phổi trái, dày màng phổi trái. Những trường hợp này khi có kết quả AFB đờm dương tính thì thường không chỉ định chụp CT scanner ngực cũng như nội soi phế quản nếu như không có các dâu hiệu chỉ điểm bệnh lý khác.

Nếu bệnh nhân có ho khạc đờm, soi cây đờm có thể có kết quả AFB dương tính; tuy nhiên có thể lây mẫu bệnh phẩm qua nội soi phế quản (giá trị chẩn đoán cao hơn so với khạc đờm) hoặc sinh thiết phổi. Ở bệnh nhân của chúng tôi các mẫu xét nghiệm đờm trực tiếp đều dương tính với M.avium nhiều lần.

Chẩn đoán

Chẩn đoán phân biệt giữa M.avium gây bệnh hay cư trú là cực kỳ quan trọng vì khuyến cáo điều trị kéo dài và khó khăn của M.avium. Theo ATS tiêu chuẩn chẩn đoán NTM bao gồm:

Tiêu chuẩn lâm sàng:

         Có triệu chứng hô hâp, tổn thương dạng nốt hoặc hang trên Xquang phổi, hoặc HRCT có giãn phế quản đa ổ với các nốt nhỏ.

      Loại trừ các chẩn đoán khác

Tiêu chuẩn vi sinh:

        Cây đờm dương tính với NTM ít nhât 2 mẫu đờm riêng re, HOẶC

        Cây đờm dương tính với NTM ít nhât một mẫu dịch chải hoặc rửa phế quản, HOẶC

Sinh thiết phổi có kết quả mô bệnh có đặc điểm của lao và cây NTM dương tính hoặc sinh thiết phổi có kết quả mô bệnh có đặc điểm của lao và một hoặc nhiều mẫu đờm hoặc dịch rửa phế quản dương tính với NTM

Hội chẩn với chuyên gia khi loại NTM phát hiện được không thường gặp hoặc thường do tạp nhiễm từ môi trường.

Bệnh nhân có nghi ngờ NTM phổi nhưng không đủ các tiêu chuẩn cần được theo dõi sát đến khi chẩn đoán xác định hoặc loại trừ.

Về bản chât việc cần thiết thực hiện liệu pháp điều trị không chỉ dựa vào việc chẩn đoán NTM ở phổi mà còn dựa vào lợi ích và nguy cơ của liệu pháp đối với từng cá nhân măc bệnh.

Bệnh nhân của chúng tôi có biểu hiện lâm sàng với triệu chứng ho khạc đờm kéo dài, sốt, sụt cân, khó thở, trên phim Xquang hình ảnh tăng thể tích phổi phải, xẹp thùy dưới phổi trái, đông đặc thùy trên phổi trái, dày màng phổi trái; bệnh nhân đã được điều trị kháng sinh để loại trừ căn nguyên viêm phổi thông thường và điều trị theo phác đo lao phổi AFB dương tính 2 tháng nhưng tình trạng bệnh cũng như Xquang phổi không cải thiện. Về tiêu chuẩn vi sinh trên bệnh nhân này có kết quả cây dịch phế quản dương tính với NTM 2 mẫu và định danh là M.avium. Chúng tôi đã hội chẩn với chuyên gia vi sinh và chuyên gia lao thống nhât chẩn đoán viêm phổi do M.avium.

Điều trị

Mặc dù các chủng NTM có triệu chứng lâm sàng và Xquang tương tự nhau nhưng tiếp cận điều trị khác nhau. M.avium còn nhạy với nhiều loại kháng sinh, chưa có khuyến cáo chuẩn, tuy nhiên hầu hết các tác giả đều phác đồ điều trị M.avium nên bao gồm Amikacin, Clarithromycin, Emthambutol và Rifampicin. Liệu pháp thay thế có thể dùng Clofazimine thay thế Rifampicin, tuy nhiên không khuyến cáo dùng Moxifloxacin trong trường hợp không sử dụng được Ethambutol. Bedaquiline cũng có tác dụng tốt đối với điều trị M. Avium. Trong trường hợp người bệnh suy thận có thể thay thế Amikacin đường tĩnh mạch bằng đường khí dung với liều tối đa 250 mg/ngày, tuy nhiên chúng tôi không áp dụng cho người bệnh trong trường hợp này.

KẾT LUẬN

M.avium là nhiễm trùng thường gặp ở các loại vi khuẩn lao không điển hình. Đặc điểm lâm sàng và Xquang tương tự với các chủng NTM khác, cây định danh có giá trị chẩn đoán xác định tùy theo tính chât bệnh phẩm. Thường rât dễ chẩn đoán và điều trị nhầm với măc lao điển hình, đồng thời điều trị phối hợp nhiều thuốc nên dễ có tác dụng phụ trong quá trình điều trị.