THAY THÂN ĐỐT SỐNG NHÂN TẠO – BƯỚC ĐIỀU TRỊ ĐỘT PHÁ GIÚP NGƯỜI BỆNH LAO CỘT SỐNG TRỞ LẠI SINH HOẠT, LAO ĐỘNG BÌNH THƯỜNG

Lao cột sống là bệnh lý có từ thời xa xưa nhưng cho đến nay, chẩn đoán và điều trị lao cột sống vẫn còn đó những thách thức và khó khăn yêu cầu người thầy thuốc phải liên tục tìm tòi để phát triển những phương pháp chẩn đoán mới, những kỹ thuật điều trị mới để tránh chẩn đoán sai lầm và giúp người bệnh phục hồi sức hỏa hoàn toàn.

Bệnh viện Phổi Trung ương là tuyến cuối điều trị người bệnh lao cột sống. Tại khoa Ngoại Tổng hợp, nơi tập trung các thầy thuốc giỏi đã thực hiện kỹ thuật thay thân đốt sống nhân tạo nhằm phục hồi cấu trúc cột sống bị phá hủy nặng do trực khuẩn lao từ năm 2013. Trong 10 năm thực hiện, hàng nghìn người bệnh lao cột sống đã được chữa khỏi hoàn toàn để hòa nhập trở lại với cuộc sống lao động, sinh hoạt bình thường.

Bài viết này sẽ tóm tắt lại các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán lao cột sống và phương pháp thay thân đốt sống nhân tạo điều trị lao cột sống.

1. Triệu chứng lâm sàng lao cột sống

Lâm sàng LCS diễn biến qua 3 giai đoạn: giai đoạn khởi phát; giai đoạn toàn phát và cuối. Mỗi giai đoạn có triệu chứng và tiên lượng khác nhau. Bệnh càng được chẩn đoán sớm, điều trị đúng thì tiên lượng càng tốt.

1.1. Giai đoạn khởi phát.

Tổn thương lao khu trú ở thân đốt sống, chưa gây thay đổi về cấu trúc cột sống, thời gian trung bình 4-11 tháng.

1. Triệu chứng toàn thân.

 - Sốt nhẹ hoặc vừa về chiều tối, sốt kéo dài.

- Mệt mỏi, ăn ngủ kém.

- Gầy sút cân.

- Da xanh tái, ra mồ hôi trộm.

1.1.2. Triệu chứng cơ năng.

Chủ yếu là đau: đau tại chỗ hoặc đau theo kiểu rễ.

- Đau tại chỗ: đau ở vùng cột sống tổn thương, cường độ ít hay nhiều tùy từng trường hợp, đau tăng khi vận động, mang vác, giảm khi nghỉ ngơi. Dùng thuốc giảm đau chỉ đỡ nhưng không hết hẳn.

- Đau kiểu rễ: do tổn thương kích thích vào một vài nhánh của rễ thần kinh. Nếu tổn thương ở vùng ngực, đau lan theo các dây thần kinh liên sườn. Nếu tổn thương ở thắt lưng, đau lan xuống 2 chân.

1.1.3. Triệu chứng thực thể.

- Co cơ cạnh sống: khám thấy căng cơ cạnh sống, hạn chế các động tác cúi, ngửa, nghiêng, quay.

- Gõ, nắn vào đốt sống tổn thương thấy đau tăng.

- Chưa thấy biến dạng cột sống.

1.2. Giai đoạn toàn phát.

Tổn thương phát triển, phá hủy cấu trúc đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng, tạo áp xe lạnh, gây mất vững, biến dạng cột sống, chèn ép tủy sống, rễ thần kinh. 

* Đau cột sống:

Lúc đầu đau tăng khi vận động, đi lại, mang vác, giảm khi nghỉ ngơi, sau đó đau tăng dần, đau liên tục, thuốc giảm đau ít có kết quả. Đau có thể do cột sống mất vững hoặc do chèn ép tủy sống, rễ thần kinh. Cột sống mất vững thường đau tại chỗ tổn thương. Chèn ép rễ đau lan theo hướng đi của dây thần kinh. 

* Lồi cột sống ra phía sau (gù cột sống):

Đốt sống bị phá hủy trong quá trình tiến triển của bệnh dẫn đến xẹp thân đốt sống gây biến dạng nặng, điển hình là gù.

Lồi cột sống ra phía sau là biến dạng thường gặp nhất khi bị lao cột sống ở vùng chuyển tiếp như vùng chuyển tiếp cổ-ngực; ngực-thắt lưng.

Lồi cột sống ra phía sau ở phần các đốt sống ngực thì lồng ngực biến dạng dẹt theo hướng trước-sau, xương sườn nghiêng chếch xuống thấp, đầu dưới xương ức gồ cao lên.

Ở người lớn, lồi cột sống ra phía sau thường xuất hiện muộn.

Lồi cột sống ra phía sau ở đoạn ngực xuất hiện sớm hơn ở đoạn thắt lưng.

* Áp xe cạnh sống:

Trong LCS, áp xe cạnh sống thường được xác định bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, trong một số trường hợp áp xe có thể di chuyển ra phía trước hoặc sau, khám có thể thấy khối sưng nề, mềm không nóng, đỏ, hoặc  áp xe có thể bị vỡ gây đường dò ra ngoài. Tỉ lệ dò áp xe từ 18-26%.

* Hội chứng chèn ép tủy sống: 

Hội chứng chèn ép tủy sống gây nên bởi nhiều cơ chế dẫn đến hậu quả cuối cùng là liệt do tổn thương thần kinh. Các cơ chế gây chèn ép tủy gồm:

• Chèn ép tủy do áp xe ngoài màng cứng, u hạt, mảnh xương hoặc đĩa đệm lồi vào trong lòng ống tủy.
• Chèn ép tủy do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều gây di lệch, lún và có xu hướng trượt ra sau.
• Chèn ép tủy do viêm lao qua màng cứng gây viêm màng não và (hoặc) viêm màng não tủy gây phù nề, ứ trệ tuần hoàn bởi độc tố viêm.

Hội chứng chèn ép tủy dễ xuất hiện ở cột sống ngực, đặc biệt là đoạn trên và giữa vì đây là đoạn ống sống hẹp.

* Dấu hiệu khởi phát của hội chứng chèn ép tuỷ: 

Đau: thường đau kiểu rễ vùng ngực, bụng, chi dưới với đặc điểm:

• Cơn đau thường kịch phát.
• Đau tăng khi ho, hắt hơi.
• Thường đau cả khi nằm.

Rối loạn vận động và phản xạ: ít xảy ra trong giai đoạn khởi phát.

• Rối loạn vận động kiểu rễ: liệt nhẹ một nhóm cơ khi bị chèn ép rễ.
• Rối loạn vận động và phản xạ kiểu tủy.

+ Giảm nhẹ vận động: có dấu hiệu Barré hay Mingazzini dương tính.

+ Chứng tập tễnh từng lúc: thường khởi đầu ở một bên, sau lan sang bên kia.

+ Rối loạn cơ vòng bàng quang, trực tràng.

+ Các rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác đau, nhiệt trong tổn thương bó gai-đồi thị, nếu chèn ép một bên sẽ cho hội chứng Brown-Sequard.

Dấu hiệu tại cột sống: 

• Cứng cột sống: thường khó xác định trong chèn ép tuỷ sống vùng ngực.
• Đau khi ấn vào mỏm gai hoặc các cơ cạnh sống. Dấu hiệu này thường thấy nếu sự chèn ép khởi phát tại xương.

* Giai đoạn tiến triển của hội chứng chèn ép tuỷ.

Liệt hai chi dưới:

Liệt xuất hiện do sự chèn ép trực tiếp vào sừng trước tuỷ sống hoặc vào các rễ vận động. Tùy theo vị trí tổn thương, bệnh nhân có thể có triệu chứng khác nhau. Tổn thương ở vùng ngực và thắt lưng cao thường gây liệt hai chi dưới. Tổn thương ở đoạn thắt lưng thấp thường gây hội chứng đuôi ngựa. Liệt trong giai đoạn đầu, chưa có tổn thương thực thể tại tủy sống có thể hồi phục nếu được can thiệp đúng, kịp thời. Theo Seddon (1956), hy vọng phục hồi của biến chứng liệt hoàn toàn sau 6 tháng rất mong manh. Liệt sau 2 năm hoàn toàn không thể hồi phục dù có can thiệp phẫu thuật. Theo Kasab (1981), liệt kéo dài trên 12 tháng khó có hy vọng hồi phục.

Khả năng phục hồi của liệt còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác như: 

Tuổi của bệnh nhân: tuổi càng trẻ, khả năng phục hồi càng tốt.

Mức trầm trọng của liệt: theo Kassab (1981), liệt mềm khó hồi phục hơn liệt cứng, liệt một phần có khả năng phục hồi cao hơn liệt hoàn toàn.

Cách xuất hiện liệt: Liệt sớm, phát triển nhanh, liệt hoàn toàn có khả năng phục hồi tốt. Liệt muộn, liệt dần dần, liệt một phần khả năng phục hồi kém.

Phân loại liệt: Nhiều tác giả đã đưa ra bảng phân loại liệt trong lao cột sống

Ménard (1900), phân loại dựa trên cấu trúc cơ thể học.

Sorrel, Dejerine (1932), phân loại dựa trên thời gian khởi bệnh.

Seddon (1935), thêm vào thời gian khởi bệnh tiêu chuẩn phát triển liệt.

Hodson (1967) và Webber (1978), đề nghị bảng phân loại liệt chi tiết hơn.

Kassab (1981-1982), đề nghị bảng phân loại dựa vào nguyên nhân gây liệt.

Hiện nay phân loại liệt theo ASIA impairment scale, được cải tiến từ bảng phân loại liệt Frankel như sau:

A: liệt hoàn toàn, mất hoàn toàn vận động, cảm giác từ vị trí tổn thương đến vùng chi phối của S4-S5.

B: liệt không hoàn toàn, còn cảm giác, mất vận động từ vị trí tổn thương đến vùng chi phối của S4-S5.

C: liệt không hoàn toàn, còn chức năng vận động nhưng độ khỏe cơ dưới 3.

D: liệt không hoàn toàn, còn chức năng vận động dưới vị trí tổn thương, độ khỏe cơ lớn hơn hoặc bằng 3.

E: bình thường, vận động, cảm giác bình thường

Mức độ liệt theo Tuli, bổ xung bởi Jain:

Theo bảng phân loại liệt ASIA, sự trầm trọng của liệt phụ thuộc vào mức độ chèn ép thần kinh và tầng cột sống tổn thương, tổn thương ở vị trí càng cao thì mức độ liệt càng trầm trọng. Để đánh giá riêng mức độ chèn ép thần kinh ở đoạn cột sống ngực, thắt lưng có thể dùng bảng phân loại mức độ liệt theo Tuli, được bổ xung bởi Jain như sau:

+ giai đoạn I: Bệnh nhân không biết bị mất chức năng thần kinh, bác sĩ khám thấy duỗi gan chân và (hoặc) giật mắt cá.

+ giai đoạn II: bệnh nhân có co cứng và yếu vận động nhưng vẫn đi bộ được, điểm vận động 80-100 điểm, giảm cảm giác do chèn ép sừng bên tủy sống.

+ Giai đoạn III: nằm liệt giường, điểm vận động 50-80 điểm, điểm cảm giác giống giai đoạn II.

+ Giai đoạn IV: nằm liệt giường, bệnh nhân mất cảm giác nặng và hoặc loét mục, điểm vận động 50 điểm, mất chức năng cảm giác cả sừng bên và sừng sau tủy sống.

+ Giai đoạn V: giống giai đoạn IV kèm theo mất chức năng bàng quang trực tràng hoặc co gấp cơ.

3. Giai đoạn cuối

Khi LCS không  được điều trị, cơ thể quá suy yếu, bệnh nặng dần, liệt nặng, chết vì nhiễm khuẩn phụ, lao lan sang các bộ phận khác nhất là lao màng não tủy, lao màng tim, màng phổi và chết vì suy mòn.

4. Chẩn đoán lao cột sống

• Dựa vào có một trong ba tiêu chuẩn chính sau:
• Bằng chứng về vi sinh: AFB hoặc nuôi cấy trực khuẩn lao dương tính trong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh tổ chức sinh thiết.
• Bằng chứng về gen: Genxpert hoặc LPA dương tính trong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh sinh thiết.
• Giải phẫu bệnh: viêm lao điển hình.

Đối với LCS, không phải lúc nào cũng lấy được bệnh phẩm để làm xét nghiệm, đặc biệt LCS giai đoạn sớm. Trong các trường hợp đó cần kết hợp lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh để định hướng chẩn đoán và  điều trị.

* Chẩn đoán sớm lao cột sống.

Chẩn đoán lao cột sống giai đoạn sớm luôn là vấn đề khó đối với bác sĩ lâm sàng vì giai đoạn này các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ít biểu hiện, khó lấy bệnh phẩm để xác định các bằng chứng có mặt trực khuẩn lao. Chẩn đoán lao cột sống giai đoạn sớm rất quan trọng vì giai đoạn này điều trị bằng nội khoa có thể khỏi hoàn toàn mà không để lại di chứng. Người bệnh có thể tránh được các biến chứng nặng nề, tránh được phẫu thuật cột sống.

Để chẩn đoán sớm lao cột sống có thể dựa vào các dấu hiệu sau:

- Lâm sàng: bệnh nhân có đau, căng cơ tại cột sống, đau âm ỉ, đau tăng khi vận động, nghỉ ngơi đỡ đau nhưng không hết hẳn. Có thể kèm theo sốt nhẹ về chiều. 

- Cộng hưởng từ: có thể thấy tăng tín hiệu trên T2 do phù tủy xương; ổ áp xe nhỏ trong thân đốt; cạnh thân đốt sống; bong nhẹ dây chằng dọc trước hoặc dọc sau; đĩa đệm tổn thương ít hoặc không thấy tổn thương. 

- Chụp cắt lớp vi tính: có thể thấy ổ khuyết xương nhỏ thân đốt sống. (Không thấy trên XQ thường quy). 

-Sinh thiết cột sống: có bằng chứng về vi sinh và (hoặc) mô bệnh học.

- Kết hợp các bằng chứng xét nghiệm: tốc độ máu lắng tăng; CRP tăng; Quantiferon dương tính. 

*  Chẩn đoán lao cột sống có biến chứng thần kinh.

- Lao cột sống có biến chứng thần kinh là giai đoạn muộn của lao cột sống. Tổn thương lao gây phá hủy cấu trúc thân đốt sống, tạo áp xe, tổ chức viêm, mảnh xương chết, đĩa đệm hỏng chèn ép vào tủy sống, rễ thần kinh gây mất chức năng một phần hoặc toàn bộ thần kinh dưới tổn thương.

- Theo Jaswant Kumar (2012), tỉ lệ lao cột sống có biến chứng thần kinh tại các nước phát triển từ 10-20%; tại các nước đang phát triển từ 20-41%.

-Theo thời kỳ bệnh, LCS có biến chứng thần kinh chia làm 2 thể:

+ Liệt  sớm: khi lao cột sống ở thể hoạt động, thường trong vòng 2 năm đầu từ khi khởi bệnh. Can thiệp phẫu thuật giai đoạn này có thể giúp bệnh nhân hồi phục.

+ Liệt muộn: khi lao cột sống đã liền xương thành khối và để lại di chứng. Can thiệp phẫu thuật giai đoạn này ít hiệu quả .

-Theo vị trí tổn thương , LCS có biến chứng thần kinh biểu hiện:

+ Lao cột sống đoạn ngực: liệt 2 chi dưới và (hoặc) cơ vòng bàng quang trực tràng.

+ Lao cột sống đoạn thắt lưng: liệt rễ thần kinh, các nơron vận động thấp.

- Chẩn đoán giai đoạn liệt: dựa vào phân loại theo Tuli và Jain.

-Chẩn đoán mức độ liệt: dựa vào phân loại theo ASIA 

- Chẩn đoán một số thể lâm sàng của LCS có biến chứng thần kinh

+ Hội chứng tủy bên (Brown-Sequard): mất cảm giác bản thể, vận động một bên và cảm giác nhiệt độ, đau bên đối diện do chèn ép tủy bên.

+ Hội chứng tủy trước: Mất vận động và cảm giác đau, nhiệt độ trong khi vẫn còn cảm giác bản thể.

+ Hội chứng nón tủy: Tổn thương nón tủy, các rễ thần kinh thắt lưng trong ống tủy (vị trí B) làm mất phản xạ bàng quang, trực tràng và chi dưới.

Tổn thương đoạn cùng (vị trí A): có thể còn các phản xạ như phản xạ hành hang; khả năng tiểu tiện.

+ Hội chứng đuôi ngựa: tổn thương các rễ thần kinh thắt lưng cùng trong ống tủy gây mất phản xạ bàng quang, trực tràng và chi dưới (vị trí C).

    Hình 3: Vị trí định khu hội chứng nón tuỷ và hội chứng đuôi ngựa

2.Vai trò và sự cần thiết của phẫu thuật thay thân đốt sống nhân tạo.

Phẫu thuật thay thân đốt sống nhân tạo là một bổ xung tuyệt vời cho phẫu thuật cố định cột sống trong trường hợp bệnh lao cột sống phá hủy nặng cấu trúc cột sống. Đặc biệt với những trường hợp tổn thương nhiều thân đốt sống, tổn thương cả phía trước và phía sau thân đốt sống, mất vững cột sống gây ra gù cột sống nặng, tổn thương cột sống ở vị trí bản lề hoặc tổn thương cột sống có biến chứng thần kinh. với những trường hợp này, nếu chỉ phẫu thuật cố định cột sống, người bệnh có thể đỡ đau sau mổ nhưng cấu trúc cột sống không được phục hồi lại sẽ gây mất vững cột sống sau 1 thời gian nhất định, khi đó, hệ thống vít cột sống sẽ mất tác dụng, gù cột sống xuất hiện, tổn thương lao tiếp tục phá hủy hệ thống vít gây ra áp xe cạnh sống và biến chứng liệt tủy là hậu quả cuối cùng. Đối với người bệnh có liệt tủy ngay từ khi vào viện, phẫu thuật thay thân đốt sống nhân tạo kết hợp với phẫu thuật cố định cột sống cho phép giải phóng tủy tối đa, giúp người bệnh phục hồi liệt nhanh chóng. Như vậy, phẫu thuật thay thân đốt sống nhân tạo rất quan trọng trong điều trị các trường hợp lao cột sống phá hủy nặng cấu trúc cột sống hoặc lao cột sống có biến chứng thần kinh.

Người bệnh khám lại sau phẫu thuật thay thân đốt sống nhân tạo