NHỮNG LƯU Ý SAU KHI PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI

Ung thư phổi là bệnh ung thư thường gặp, đứng thứ hai tại Việt Nam về cả tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong. 

Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ung thư phổi được chia thành 2 nhóm chính gồm:[1]

• Ung thư phổi tế bào nhỏ
• Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN), bao gồm:
  • Ung thư biểu mô không tế bào vẩy (như ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào lớn và các loại khác)
  • Ung thư biểu mô tế bào vẩy

UTPKTBN là loại ung thư phổi phố biến nhất, chiếm đa số các trường hợp, với tỷ lệ > 80% các ca bệnh.[1]

Mặc dù, ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nhưng ung thư phổi vẫn là bệnh lý có tiên lượng xấu. Phẫu thuật là phương pháp điều trị có khả năng chữa khỏi cho bệnh nhân ung thư phổi loại không tế bào nhỏ giai đoạn sớm. Tuy nhiên, dù đã được phẫu thuật triệt để nhưng vẫn có khoảng Hơn 50% bệnh nhân UTPKTBN bị tái phát trong vòng 5 năm​ sau khi phẫu thuật và hầu hết là di căn xa.[2,3]

Di căn não là vị trí phổ biến của tái phát xa sau khi phẫu thuật[4]. Tỷ lệ xảy ra di căn não sau điều trị ở bệnh nhân UTPKTBN có đột biến EGFR cao gấp 2 lần nhóm không có đột biến EGFR 5

Vì vậy, Tái phát sau phẫu thuật là một trong những thách thức lớn nhất đối với việc điều trị ung thư phổi, ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng sống còn dài hạn của bệnh nhân. Do đó, việc theo dõi, giám sát tình trạng bệnh sau phẫu thuật để phát hiện sớm tái phát là rất quan trọng và Bệnh nhân cần thiết phải được xét nghiệm đột biến EGFR để biết tình trạng đột biến càng sớm càng tốt, trước khi thảo luận các phương án điều trị sau phẫu thuật.

Quá trình phục hồi sau phẫu thuật[6,7]

Phẫu thuật ung thư phổi là một đại phẫu, thời gian nằm viện có thể kéo dài 3 – 7 ngày, phụ thuộc vào tiến triển của tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật.

- Bệnh nhân được chăm sóc hậu phẫu 72h sau phẫu thuật tại khoa gây mê hồi sức:

+ Kiểm soát các chỉ số sinh tồn M, Huyết áp ổn định, thông khí tốt, SP02>95%, Công thức máu, Sinh hóa máu.

+ Dẫn lưu thông, 1 chiều, vô trùng, XQ phổi nở tốt. Đảm bảo khi dẫn lưu kín, lượng dịch <100ml/24h vàng nhạt sẽ chỉ định rút dẫn lưu.

+ Ngày thứ 2, bệnh nhân được nhân viên y tế hướng dẫn tập ngồi dậy, tập thở,  ho khạc đờm tốt.

+ Bệnh nhân được kiểm soát giảm đau sau mổ bằng gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê cơ cạnh sống kết hợp các thuốc giảm đau khi cần.

+ Bệnh nhân được hướng dẫn ăn sau 6-8 tiếng sau tỉnh: ăn lỏng đến đặc, chia nhỏ nhiều bữa, phong phú các loại thức ăn, hoa quả dễ tiêu hóa. Đối với bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường cần điều chỉnh chế độ theo hướng dẫn bác sĩ dinh dưỡng để đảm bảo cân bằng đầy đủ dinh dưỡng.

+  Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật: huyết khối động mạch phổi, chảy máu, nhiễm trùng, rò khí kéo dài, tràn khí...

- Tiếp tục chăm sóc bệnh nhân sau 72 tiếng khi lên khoa phẫu thuật lồng ngực với các chỉ số trên

+ Chỉ định rút dẫn lưu

+ chăm sốc vết mổ, cắt chỉ sau 7 ngày.

Đánh giá tình trạng của Bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư phổi

Sau phẫu thuật, tùy vào kết quả diện cắt âm tính (không có tế bào bướu) hay dương tính (còn tế bào bướu), và giai đoạn bệnh mà bệnh nhân sẽ được thực hiện tái phẫu thuật, hoặc điều trị bổ trợ sau phẫu thuật rồi tiếp tục theo dõi tình trạng bệnh, hoặc chỉ theo dõi tình trạng bệnh.[1,8]

Ngoài ra, bệnh nhân cũng cần thực hiện xét nghiệm các dấu ấn sinh học như PD-L1, đột biến EGFR, đột biến ALK,….để có phương pháp điều trị hiệu quả phù hợp như liệu pháp miễn dịch, liệu pháp nhắm trúng đích.[1]

     Xét nghiệm tìm đột biến EGFR ngay sau khi phẫu thuật

EGFR là: Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGFR - Epidermal growth factor receptor) là một thụ thể xuyên màng có trên bề mặt tế bào biểu mô, đóng vai trò điều hòa con đường tín hiệu kiểm soát sự tăng sinh tế bào.[4,9]

     Đột biến gen EGFR làm thúc đẩy tế bào tăng sinh và sống sót, đồng thời tăng cường tín hiệu chống lại quá trình chết theo lập trình của tế bào, liên quan đến sự tăng trưởng tế bào ung thư và mạch máu khối u.[9,10]

Đối với bệnh nhân UTPKTBN, hai loại đột biến EGFR thường gặp nhất gồm: đột biến mất đoạn ở exon 19 và đột biến điểm ở exon 21 (L858R).[1]

Hai loại đột biến EGFR này rất phổ biến ở bệnh nhân châu Á với tỷ lệ lên đến 50% trường hợp mắc UTPKTBN.1

Gần 51% bệnh nhân UTPKTBN không tế bào vẩy giai đoạn IA-IIIB có đột biến EGFR.[11]

Tỷ lệ xảy ra di căn não sau điều trị ở bệnh nhân UTPKTBN có đột biến EGFR cao gấp 2 lần nhóm không có đột biến EGFR 12

Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) khuyến cáo thực hiện xét nghiệm đột biến EGFR ở bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IB – IIIA và IIIB (T3, N2) có thể phẫu thuật để quyết định phương pháp điều trị bổ trợ phù hợp1 Các mô bệnh học cần được bảo quản cho việc thực hiện xét nghiệm.[1]

Do đó, bệnh nhân cần được xét nghiệm đột biến EGFR để biết tình trạng đột biến càng sớm càng tốt, trước khi thảo luận các phương án điều trị sau phẫu thuật.

Việc xét nghiệm có thể được thực hiện với mẫu bệnh phẩm sinh thiết trước phẫu thuật hoặc mẫu bệnh phẩm phẫu thuật. Tuy nhiên, yêu cầu về mặt kỹ thuật sẽ dễ dàng hơn đối với mẫu bệnh phẩm phẫu thuật.[1]

Hiện nay, điều trị nhắm trúng đích với thuốc ức chế EGFR tyrosine kinase (EGFR TKI) không chỉ được áp dụng đối với bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn muộn có các đột biến EGFR đặc hiệu phù hợp. Gần đây, EGFR TKI thế hệ thứ 3 osimertinib đã được phê duyệt điều trị bổ trợ sau phẫu thuật triệt căn đối với bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IB-IIIA hoặc IIIB (T3, N2) có đột biến mất đoạn ở exon 19, đột biến điểm ở exon 21 (L858R).[1]

Theo dõi tình trạng bệnh sau khi xuất viện

Tái khám theo đúng lịch trình được yêu cầu. Tùy theo giai đoạn và tình trạng bệnh, mỗi bệnh nhân sẽ được cung cấp lịch trình riêng để thực hiện việc kiểm tra, thăm khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang/CT ngực cũng như các xét nghiệm cần thiết khác.[1,13]

Khoảng cách giữa các lần thăm khám có thể là mỗi 2 – 3 tháng, mỗi 3 – 6 tháng hoặc mỗi 6 tháng,.. tùy từng trường hợp bệnh.[1,13] Bệnh nhân cần tuân thủ và duy trì việc thăm khám theo lịch trình. [13]

Lời dăn của bác sĩ: [14] Chế độ ăn: Cân bằng đầy đủ các chất dinh dưỡng. Nên ăn thực phẩm có hàm lượng protein cao (do protein cần thiết cho quá trình hồi phục sau phẫu thuật) như: thịt, cá, trứng, sữa, các loại hạt Uống nhiều nước và ăn thực phẩm có nhiều chất xơ (như các loại đậu, hạt, ngũ cốc, bắp, bông cải xanh,…) khi bị táo bón Không lái xe đến khi bác sĩ cho phép Không nâng bất kỳ vật nặng nào hơn 4kg trong vòng 1 – 3 tháng sau phẫu thuật Không được tắm bồn cho đến khi vết thương được cắt chỉ Tránh mặc quần áo chật, bó sát do có thể làm trầy vết mổ, làm vết mổ lâu lành Chỉ trở lại làm việc/học tập sau khi thảo luận với bác sĩ về thời điểm phù hợp Sử dụng thuốc theo đơn của bác sĩ

Tài liệu tham khảo

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non-Small Cell Lung Cancer. Version 5.2023 — November 8, 2023. Available at https://www.nccn.org/professionals/ physician_ gls /pdf/nscl.pdf. Accessed on Nov 27, 2023
2. https://www.cancer.net/cancer-types/lung-cancer-non-small-cell/stages. Accessed on Nov 27, 2023
3. https://www.cancer.org/cancer/types/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/staging-nsclc.html. Accessed on Nov 27, 2023
4. Bethune G et al. J Thorac Dis. 2010 Mar; 2(1):48-51
5. Li L, Luo S, Lin H, et al. J Thorac Dis. 2017;9(8):2510-2520
6. https://www.cancer.org/cancer/types/lung-cancer/treating-non-small-cell/surgery.html. Accessed on Nov 27, 2023
7. https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/lung-cancer/treatment/surgery/after-surgery. Accessed on Nov 27, 2023
8. NCCN Guidelines for Patients. Early and Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. Version 2023. Available at https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung-early-stage-patient.pdf. Accessed on Dec 20, 2023
9. Shalata W, Jacob BM, Agbarya A. Cancers (Basel). 2021; 13(16):4119
10. Antonicelli A et al. Int J Med Sci. 2013; 10(3):320-30
11. Ross A. Soo, et al. Journal of Clinical Oncology 2023 41:16_suppl, 8531
12. Li L, Luo S, Lin H, et al. J Thorac Dis. 2017;9(8):2510-2520
13. Philip B et al. Video-assist Thorac Surg 2023;8:7
14. Society of Thoracic Surgeons. https://www.sts.org/sites/default/files/lungbooklet.pdf. Accessed on Jan 15, 2024