PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ PHỔI - CHÚNG TA PHẢI LÀM GÌ?

Tại Việt Nam, ung thư phổi có tỷ lệ mắc bệnh đứng thứ hai sau ung thư gan, ước tính mỗi năm có khoảng hơn 26.000 ca mới, hơn 23.000 trường hợp tử vong theo thống kê của Tổ chức Ghi nhận Ung thư toàn cầu (Globocan 2020). [1]

Theo phác đồ điều trị của Mạng lưới ung thư toàn diện quốc gia của Hoa Kỳ (NCCN), phẫu thuật là phương pháp lựa chọn đầu tiên và cơ bản khi bệnh ở giai đoạn sớm (giai đoạn bệnh còn còn khu trú chưa di căn xa, giai đoạn I, II, IIIA). [2]

Tuy nhiên, mặc dù đã được phẫu thuật triệt để nhưng vẫn có khoảng Hơn 50% bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ bị tái phát trong vòng 5 năm​ sau khi phẫu thuật và hầu hết là bệnh di căn xa.[3,4]

Bệnh tái phát thường xảy ra tại thời điểm 1-2 năm sau phẫu thuật [5,6]. Tiên lượng sống còn sau 5 năm ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tùy thuộc vào giai đoạn bệnh tại thời điểm phẫu thuật, với giai đoạn I tỷ lệ sống sau 5 năm từ 70 – 90%, giai đoạn II tỷ lệ sông sau 5 năm 50 – 60%, giai đoạn IIIA tỷ lệ sống sau 5 năm khoảng 40%. Tỷ lệ sống sót ở những người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ bị tái phát sau phẫu thuật còn thấp mặc dù đã được phẫu thuật triệt căn, với tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở nhóm bệnh nhân bị tái phát sớm sau phẫu thuật chỉ khoảng 13% [8,9]​. Đến 50 % sống sau khi bệnh tái phát 10,8 tháng trở xuống với nhóm tái phát di căn xa và  50% sống 16,9 tháng trở xuống với nhóm bệnh nhân tái phát do bệnh tiến triển tại chỗ. Một số cơ quan thường gặp khi bệnh tái phát di căn sau phẫu thuật như não, xương, gan, tuyến thượng thận và não là cơ cơ quan thường gặp nhất của tái phát di căn xa sau khi phẫu thuật [10]

Tái phát sau phẫu thuật là một trong những thách thức lớn nhất đối với việc điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ, tái phát sau phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng sống còn dài hạn của người bệnh. Sự tái phát của bệnh có thể xảy ra tại vị trí đã phẫu thuật hoặc ở các vị trí mới, điều này đặt ra yêu cầu cho việc theo dõi chặt chẽ người bệnh sau phẫu thuật và cần phải phối hợp với các phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật để cải thiện kết quả điều trị tổng thể điều trị.

1.Nguyên nhân tái phát sau phẫu thuật [11]

- Một số trường hợp tế bào ung thư đã di căn khỏi khối u nguyên phát trước thời điểm phẫu thuật nhưng chưa hình thành khối u tại vị trí mới nên không thể phát hiện được bằng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh tại thời điểm chẩn đoán trước phẫu thuật nên vẫn được đánh giá bệnh ở giai đoạn có chỉ định phẫu thuật (được gọi là vi di căn tiềm ẩn).

- Một số trường hợp tế bào ung thư có thể bị phát tán và lan tỏa trong quá trình phẫu thuật và các tế bào ung thư này vẫn tồn tại trong trong cơ thể người bệnh sau phẫu, các tế bào ung thư còn sót lại này tiếp tục phát triển tại chỗ và di căn nếu như không được kiểm soát sau phẫu thuật.

2. Những yếu tố ảnh hưởng đến thời điểm tái phát sau phẫu thuật [12]

Theo kết quả từ một nghiên cứu trên 401 bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ ghi nhận một số yếu tố mà dựa vào đó đánh giá người bệnh có tiên lượng tốt đối với thời điểm tái phát sau phẫu thuật, bao gồm:

- Tuổi trẻ

- Bệnh ở giai đoạn sớm

- Khối u biệt hóa cao và trung bình

- Có đột biến EGFR hoặc ALK

3. Giảm nguy cơ tái phát sau phẫu thuật [12]

- Để giảm nguy cơ bệnh tái phát sau phẫu thuật, người bệnh cần được theo dõi sát sau phẫu thuật nhằm giảm rủi ro tái phát bệnh mà không được phát hiện kịp thời, khi bệnh tái phát mà được phát hiện sớm và được điều trị kịp thời tiên lượng sẽ tốt hơn, Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh của người bệnh tại thời điểm phẫu thuật sẽ có tần suất khám theo dõi bệnh định kỳ sau phẫu thuật khác nhau.

- Ngoài việc theo dõi sát sau phẫu thuật thì cần phải có phương pháp điều trị bổ trợ phối hợp cùng với phẫu thuật. Có 2 cách điều trị bổ trợ đó là điều trị bổ trợ trước phẫu thuật hay nói cách khác là tân bổ trợ và điều trị bổ trợ sau phẫu thuật. Các phương pháp điều trị bổ trợ phẫu thuật đó là điều trị nhắm đích khi có đột biến gen dương tính, điều trị miễn dịch khi có biểu lộ dấu ấn sinh học PDL – 1 và điều trị bằng hóa chất trong trường hợp không thể sử dụng phương pháp điều trị đích và miễn dịch.

4. Tái phát di căn não [13-15]

- Não là cơ quan mà ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn đến nhiều nhất, với tỷ lệ lên đến khoảng 25 – 50%, di căn não gây ảnh hưởng nhiều đến tiên lượng bệnh cũng như chất lượng sống của người bệnh.

- Não được xem là vị trí di căn trú ẩn khó điều trị đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn, do các đặc điểm vật lý, hóa học và chuyển hóa của hàng rào máu não cản trở việc đưa thuốc vào não để điều trị. Do vậy ngoài điều trị thuốc bằng đường toàn thân thì cần phải phối hợp với các phương pháp điều trị tại não, đó là phẫu thuật cắt bỏ khối u, xạ trị toàn não, xạ phẫu não (stereotactic radiosurgery - SRS)…

- Sự ra đời của các liệu pháp miễn dịch và liệu pháp điều trị nhắm trúng đích đã mang đến các cơ hội sử dụng các phương pháp điều trị toàn thân mới cho bệnh nhân Ung thư phổi không tế bào nhỏ có di căn não bởi hai phương pháp điều trị này có khả năng kiểm soát tổn thương di căn tại não tốt hơn hóa chất.

- Tuy nhiên, việc điều trị tổn thương di căn não ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ vẫn còn gặp nhiều khó khăn mặc dù người bệnh có các đột biến gen như đột biến EGFR, đột biến ALK, đột biến ROS1. Đến khi có sự ra đời của thuốc nhắm đích thế hệ thứ 3 osimertinib đã làm thay đổi cục diện điều trị ở những tổn thương di căn não bởi thuốc Osimertinib có hiệu quả cao trên các tổn thương di căn não. Tỷ lệ đáp ứng ở não lên đến 91% ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn não có đột biến EGFR dương tính.

5. Làm sao để bảo tồn thành quả sau phẫu thuật ở bệnh nhân giai đoạn sớm?

- Điều trị bổ trợ sau phẫu thuật nhằm mục đích loại bỏ những tế bào khối u còn sót lại sau phẫu thuật, làm giảm nguy cơ tái phát bệnh sớm sau phẫu thuật và kéo dài thời gian sống cho người bệnh.16 Điều trị bổ trợ nên được nên được thực hiện sau phẫu thuật từ 4 – 8 tuần.[17]

- Tùy theo đặc điểm khối u, tình trạng và giai đoạn bệnh của người bệnh, có thể thực hiện các phương pháp điều trị bổ trợ khác nhau như hóa trị, hóa xạ trị đồng thời hoặc tuần tự, hoặc sử dụng liệu pháp miễn dịch, liệu pháp nhắm trúng đích.1 

- Để lựa chọn phương pháp điều trị bổ trợ sau phẫu thuật được tối ưu nhất cho người bệnh thì cần phải làm các xét nghiệm ngay sau phẫu thuật như các dấu ấn sinh học PD-L1, các đột biến gen EGFR và ALK. Trên cơ sở đó Bác sĩ có thể lựa chọn phương pháp bổ trợ sau phẫu thuật là liệu pháp miễn dịch, liệu pháp nhắm trúng đích hay hóa chất, xạ trị được phù hợp và hiệu quả nhất cho người bệnh.[1,18]

- Hóa trị [1,19]

Thời gian thực hiện hóa trị có thể khác nhau tùy từng người bệnh khác nhau, và có thể được tiến hành đơn trị, tiếp nối hoặc đồng thời với phương pháp xạ trị.

Theo hướng dẫn tại Việt Nam:[19]

Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật đã được nghiên cứu nhiều và các nghiên cứu cho kết quả khác nhau. Hóa trị bổ trợ hiện được chỉ định sau phẫu thuật cho các trường hợp có giai đoạn từ IB trở lên. Hóa trị hỗ trợ thường được thực hiện 4 chu kỳ với phối hợp thuốc có platin (cisplatin được ưu tiên chọn lựa so với carboplatin).

- Liệu pháp điều trị nhắm trúng đích [1]

Hiện nay, liệu pháp nhắm đích với EGFR TKI ngoài chỉ định điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn, đã được áp dụng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật cho người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm nhằm mục tiêu cải thiện hiệu quả điều trị cho người bệnh giai đoạn sớm đã được phẫu thuật.1

Mạng lưới Ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN) khuyến cáo:1 Sử dụng osimertinib ở người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IB-IIIA và IIIB (T3,N2) đã cắt bỏ khối u hoàn toàn và có đột biến EGFR mất đoạn exon 19 hoặc đột biến L858R exon 21.

Osimertinib được sử dụng hàng ngày, mỗi ngày uống 1 viên, thời gian dùng thuốc là 3 năm sau phẫu thuật hoặc dừng điều trị khi bệnh tái phát hoặc gặp phải tác dụng phụ đến mức bắt buộc ngừng thuốc trước thời điểm 3 năm.20

- Liệu pháp miễn dịch [1]

Thuốc ức chế điểm kiểm soát miễn dịch ức chế thụ thể PD-1 hoặc PD-L1, giúp cải thiện hoạt động miễn dịch kháng khối u, được áp dụng điều trị bổ trợ sau phẫu thuật đối với các trường hợp có biểu lộ dấu ấn sinh học PDL-1.

Tuy nhiên theo mạng lưới ung thư quốc gia Hoa Kỳ (NCCN), liệu pháp miễn địch không được khuyến cáo sử dụng nếu bệnh nhân có chống chỉ định với liệu pháp miễn dịch như mắc bệnh tự miễn (trước đây hoặc hiện tại) và/hoặc đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch.

Liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch PD-L1 ít mang lại lợi ích ở người bệnh có các đột biến đột biến gen dương tính như đột biến EGFR mất đoạn exon 19, đột biến EGFR L858R exon 21 và  đột biến tái sắp xếp ALK.

Hiện nay, liệu pháp miễn dịch với atezolizumab được NCCN khuyến cáo là chọn lựa điều trị bổ trợ ở người bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIB-IIIA và IIIB (T3,N2) đã cắt bỏ u hoàn toàn, hoặc ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IIA nguy cơ cao có PD-L1 ≥ 1%; và không có các đột biến gen dương tính như đột biến EGFR mất đoạn exon 19, đột biến EGFR L858R exon 21, đột biến tái sắp xếp ALK. 

Tài liệu tham khảo:

1. Cancer today. (n.d.-c). https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/900-world-fact-sheets.pdf
2. National Comprehensive Cancer Network (2021), "NCCN clinical practice guidelines in oncology Non-small cell lung cancer".
3. Douillard JY, et al. Lancet Oncol 2006;7:719–727;
4. IALT Collaborative Group. N Engl J Med 2004;350:351–360;​
5. Boyd JA, et al. J Thorac Oncol 2010;5:211–214;
6. McMurry TL, et al. Ann Surg 2018;268:632–639;
7. Sekihara K, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2017;52:522–528;
8. McMurry TL, et al. Ann Surg 2018;268:632–639;
9. Sekihara K, et al. Eur J Cardiothorac Surg 2017;52:522–528;
10. Chouaid C et al. Lung Cancer. 2018;124:310
11. Antonicelli A et al. Int J Med Sci. 2013; 10(3):320-30
12. Uramoto H, Tanaka F. Transl Lung Cancer Res. 2014 Aug;3(4):242-9
13. Myall NJ, et al. Neurooncol Adv. 2021 Nov 27;3(Suppl 5):v52-v62
14. Ernani V, Stinchcombe TE. J Oncol Pract. 2019 Nov;15(11):563-570
15. Reungwetwattana T et al. J Clin Oncol. 2018 Aug 28:JCO2018783118.
16. Lim JU, Yeo CD. Thorac Cancer. 2022 Feb;13(3):277-283
17. Pirker R. Transl Lung Cancer Res. 2014 Oct;3(5):305-10
18. NCCN Guidelines for Patients. Early and Locally Advanced Non-Small Cell Lung Cancer. Version 2023. Available at https://www.nccn.org/patients/guidelines/content/PDF/lung-early-stage-patient.pdf. Accessed on Dec 20, 2023
19. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Ung thư phổi không tế bào nhỏ. Ban hành kèm theo Quyết định số 4825/QĐ-BYT, ngày 06/08/2018
20. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2022/208065s025lbl.pdf. Accessed on Dec 28, 2023