BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN
1. Bệnh giãn phế quản là gì?
Giãn phế quản là giãn không hồi phục một phần của cây phế quản, có thể giãn phế quản lớn trong khi phế quản nhỏ bình thường hoặc giãn phế quản nhỏ trong khi phế quản lớn bình thường.
2. Bệnh giãn phế quản có thường gặp?
Giãn phế quản là bệnh thường gặp trong lâm sàng, ước tính ở Mỹ tỷ lệ vào khoảng 4/10.000 dân. Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ, báo cáo từ một số bệnh viện, số người bệnh giãn phế quản nhập viện chiếm khoảng 1,86%.
Giãn phế quản gây ra do phá hủy lớp cơ và tổ chức liên kết thành phế quản, thường liên quan đến nhiễm khuẩn phế quản và ho khạc nhiều đờm. Tuy nhiên giãn phế quản thùy trên thường không gây khạc đờm nhiều nên gọi là giãn phế quản thể khô.
3. Các nguyên nhân gây giãn phế quản
3.1. Bệnh sinh giãn phế quản
Giãn phế quản có thể bẩm sinh do nhân tố di truyền nhưng cũng có thể do mắc phải, hậu quả cuối cùng là gian không hồi phục phế quản. Có 3 cơ chế quản trọng gây giãn phế quản là: nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hóa quanh phế quản.
Bình thường vi khuẩn rất khó kết dính vào biểu mô phế quản, nhưng khi biểu mô phế quản bị tổn thương do độc tố của vi khuẩn thì vi khuẩn lại dễ kết dính vào biều mô, gây viêm thành phế quản, dần dần làm cho phế quản bị phá hủy và bị giãn ra. Các vi khuẩn thường gặp trong dịch phế quản ở bệnh nhân giãn phế quản bao gồm: pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, và Hemophylus influenzae.
Bất thường chức năng thường gặp nhất ở bệnh nhân giãn phế quản là suy giảm chức năng bài xuất chất nhầy của biểu mô phế quản. Chất nhầy ứ đọng lạ tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn và phá hủy thành phế quản.
Giãn phế quản ở phân thùy đỉnh thường liên quan tới viêm lao thành phế quản, viêm phế quản phổi dị ứng do Aspegillus, xơ hóa kén.
3.2. Nguyên nhân giãn phế quản
* Dị tật bẩm sinh cấu trúc phế quản
- Hội chứng Kartagener: giãn phế quản lan toả kèm theo viêm xoang và đảo ngược phủ tạng.
- Hội chứng Williams – Cambell: khuyết tật hoặc không có sụn phế quản nên phế quản phình ra khi thở vào vầ xẹp xuống khi thở ra.
- Hội chứng Mounier – Kunhn: khí phế quản phì đai do khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết ở thành phế quản kèm theo giãn phế quản.
* Do viêm hoại tử ở thành phế quản
Giãn phế quản sau nhiễm khuẩn phổi như lao, viêm phổi do vi khuẩn, vi rút, sởi, ho gà, do hít phải dịch dạ đày, hít phải khói khí độc (amoniac), do nhiễm khuẩn phế quản tái diễn.
* Do xơ hóa kén (Cystic fibrosis)
Giãn phế quản gặp 50% các trường hợp xơ hóa kén, thường gặp nhất ở Châu Âu và Bắc Mỹ. Giãn phế quản thường xuất hiện vào giai đoạn muộn của bệnh.
* Do tắc nghẽn phế quản
Lao hạch phế quản, dị vật phế quản, u phế quản hoặc sẹo xơ gây chít hẹp phế quản. Dưới chỗ phế quản chít hẹp, áp lực nội phế quản tăng lên và dịch tiết phế quản ứ đọng gây nên nhiễm khuẩn mạn tính tại chỗ rồi phát triển thành giãn phế quản.
* Tổn thương xơ u hạt co kéo thành phế quản
Lao xơ phổi, lao xơ hang, áp xe phổi mạn tính, bệnh phế nang viêm xơ hóa. Nhu mô phổi bị hóa hủy, xơ hóa dẫn đến co kéo và giãn phế quản không hồi phục. Vì đa số các trường hợp lao phổi hậu tiên phát tổn thưởng chủ yếu ở thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên nên giãn phế quản thường gặp ở các vị trí này, triệu chứng hay gặp là ho ra máu.
* Rối loạn thanh lọc màng nhầy nhung mao
- Hội chứng rối loạn vận động nhung mao nguyên phát.
- Rối loạn vận động nhung mao thứ phát do bệnh hen phế quản. Những trường hợp này, vi khuẩn thường phát triển ở đường hô hấp dưới.
* Rối loạn cơ chế bảo vệ phổi
- Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải như giảm gama globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG.
- Suy giảm miễn dịch mắc phải: do dùng thuốc ức chế miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS, đa u tủy xương, bệnh bạch cầu ác tính.
* Nấm phổi phế quản dị ứng do aspegillus
Đây là phản ứng miễn dịch bán chậm và lắng đọng kháng thể kết tủa (IgM, IgG) ở thành phế quản, mà hậu quả của đáp ứng miễn dịch typ III này là giãn phế quản (theo Gell-Coombs) là phát triển giãn phế quản. Đáp ứng miễn dịch quá mức cũng có thể sảy ra sau ghép phổi.
4. Bệnh giãn phế quản có biểu hiện như thế nào?
- Ho dai dẳng, khạc đờm mủ hàng ngày, đây là triệu chứng rất quan trọng. Qua số lượng đờm có thể đánh giá được mức độ của giãn phế quản: nhẹ < 10 ml/ngày; vừa 10-150 ml/ngày; nặng > 150 ml/ngày. Khạc đờm tăng khi có bội nhiễm phế quản. Có một số trường hợp ho khan không có đờm (giãn phế quản thể khô ở thùy trên, thường sau lao phổi). Một số trường hợp có dấu hiệu của viêm đa xoang gây ra hội chứng xoang phế quản.
- Đờm có 3 lớp: lớp trên là lớp bọt, lớp dưới là mủ, lớp đáy là nhầy. đờm có thể có mùi thối khi có nhiễm khuẩn.
- Ho ra máu: thể khô ho ra máu là chính mà không khạc đờm. Trẻ em ít gặp ho ra máu. Ho ra máu tái phát nhiều lần, có thể kéo dài nhiều năm. Mức độ từ nhẹ đến nặng: ho ra máu nhẹ, số lượng <50 ml/ngày; ho ra máu trung bình 50-200 ml/ngày; ho ra máu nặng > 500 ml/ngày hoặc ho > 100 ml/giờ. Ho ra máu có thể là dấu hiệu duy nhất của bệnh.
- Khó thở là biều hiện cũng thường thấy, thường gặp ở những bệnh nhân có giãn phế nang kèm theo.
- Đau ngực: có thể là dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phế quản ở vùng giãn phế quản.
- Bệnh kéo dài dẫn đến gầy sút cân, thiếu máu, mệt mỏi, ngón tay dùi trống.
- Khó thở, tím nếu giãn phế quản lan tỏa hai phổi.
5. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán và theo dỗi điều trị
- Xét nghiệm đờm: Tìm vi khuẩn trong đờm, làm kháng sinh đồ.
- Chức năng hô hấp
Hầu hết bệnh nhân giãn phế quản có rối loạn chức năng hô hấp kiều tắc nghẽn ở các mức độ khác nhau. Số ít có rối loạn chức năng kiều hạn chế. Chức năng khuếch tán khí cũng có thể giảm nhẹ.
Khí máu động mạch có biểu hiện giảm oxy máu, CO2 máu có thể rối loạn ở các mức độ khác nhau.
- Xquang ngực quy ước: Đa số không phát hiện bất thường, có thể gặp hình ảnh tổn thương phổi như hình ảnh đường ray, ngón tay đi găng, giảm thể tích thùy phổi có giãn phế quản, viêm tái diễn vùng phổi giãn phế quả, hình các ổ sáng nhỏ (thường ở đáy phổi), giống hình ảnh tổ ong, có thể có hình mức nước ngang ở ổ sáng, kích thước thường < 2 cm, gặp trong giãn phế quản hình túi.
- Chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT): đường kính trong lòng phế quản lớn hơn đồng mạch đi kèm**, m**ất tính thuôn nhỏ của phế quản, thành phế quản dầy.
- Soi phế quản ống mềm
Chỉ định tìm nguyên nhân gây chít hẹp phế quản do u hoặc dị vật, để lấy bệnh phẩm đờm, dịch phế quản tìm vi khuẩn gây bội nhiễm phế quản, có thể chỉ định trong xác định vị trí chảy máu.
6. Chẩn đoán giãn phế quản bằng cách nào?
6.1. Nghĩ tỡi giãn phế quản khi người bệnh có biểu hiện sau
- Lâm sàng: ho khạc đờm kéo dài, ho ra máu, đau ngực khu trú, móng tay khum, dùi trống, khám phổi có ran ẩm, ran nổ vùng giãn phế quản.
- Xquang ngực chuẩn: hình ảnh mạng lưới mạch máu dày lên, giảm thể tích vùng giãn phế quản, hình ảnh viêm phổi quanh ổ giãn, các ổ tròn sáng có thể có mức nước ngang.
6.2. Chẩn đoán xác định
- Chụp cắt lớp vi tính phân giải cao (HRCT)
- Chụp phế quản có thuốc cản quang.
7. Điều trị giãn phế quản thế nào?
7.1. Điều trị nội khoa
- Phục hồi chức năng hô hấp: giúp dễ ho khạc, làm sạch đường thở, cải thiện chức năng hô hấp.
+ Tập thở
+ Ho hữu hiệu
+ Vỗ rung lồng ngực cho đờm dễ dẫn lưu ra ngoài, nằm đầu thấp, tư thế phụ thuộc vào vị trí giãn phế quản.
+ Nên thực hiện nhiều lần trong ngày, mỗi lần 10-15 phút tùy theo chịu đựng của bệnh nhân.
- Điều trị sớm các ổ nhiễm khuẩn phế quản: Khi bệnh nhân ho nhiều đờm mủ, sốt, biến chứng nhiễm khuẩn phổi, màng phổi. Lưu ý lựa chọn kháng sinh có tác dụng đối với trực khuẩn mủ xanh.
7.2. Điều trị qua nội sôi phế quản
- Hút rửa phế quản, lấy dịch xét nghiệm vi khuẩn.
- Giải phóng các bít hẹp đường thở.
- Xác định vị trí chảy máu giúp bít tắc động mạch phế quản cầm máu.
7.3. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định phẫu thuật cắt phân thùy, thùy phổi: điều trị nội khoa thất bại (nhiễm khuẩn tái diễn, ho ra máu nặng hoặc dai dẳng). Giãn phế quản cục bộ một thùy, phân thùy phổi. Phẫu thuật chỉ tiến hành trên trên những trường hợp chức năng phổi cho phép phẫu thuật.
- Trước phẫu thuật: soi phế quản ống mềm kiểm tra, chụp phế quản, HRCT.
- Phẫu thuật ghép phổi.
8. Phòng bệnh giãn phế quản thế nào?
- Điều trị tích cực các nhiễm khuẩn phế quản cho trẻ nhỏ và điều trị triệt để các nhiễm trùng mũi xoang.
- Loại trừ các kích thích phế quản: thuốc lá, thuốc lào, khói bụi công nghiệp, vệ sinh môi trường sống …
- Tiêm vaccin phòng cúm, phế cầu.
- Phòng và điều trị lao sơ nhiễm ở trẻ em.
- Đề phòng, điều trị dị vật đường thở
- Rèn luyện thân thể thường xuyên để tăng sức đề kháng của cơ thể, đề phòng các đợt bội nhiễm khi đã giãn phế quản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ngô Quý Châu (2011), Giãn phế quản, Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam. Trang: 203-213.
2. Bùi Xuân Tám (1999), Giãn phế quản, Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Y học. Trang: 460-474.
3. Trần Hoàng Thành (2005), Giãn phế quản, Những bệnh lý hô hấp thường gặp, Nhà xuất bản Y học. Trang: 102-118.
4. Hướng dẫn điều trị các bệnh hô hấp, Bộ Y tế 2014. Trang: 108-113.
5. Barker AF, Clinical manifestation and diagnosis of bronchiectasis in adult, www.Uptodate.com