BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là gì?

 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay còn được gọi là bệnh COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) là bệnh hô hấp thường gặp có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp (ho, khạc đờm, khó thở) dai dẳng, do những bất thường của đường thở (viêm phế quản) và/hoặc phế nang (khí phế thũng) gây tắc nghẽn đường thở dai dẳng, tiến triển. Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh và tăng tử vong.

Trên thế giới hiện nay có 384 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, với hơn 3,1 triệu trường hợp tử vong mỗi năm, và là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ 3 trong các nguyên nhân tử vong bệnh tật.

Ở Việt Nam, tỷ lệ COPD ở tuổi trên 40 là 4,2%; trong đó 7,1%, nữ: 1,9%; Khu vực nông thôn: 4,7%, thành thị 3,3%, miền núi 3,6 %; miền Bắc: 5,7%, miền Trung: 4,6%, miền Nam: 1,9%. 

2. Nguyên nhân của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là gì

- Hút thuốc lá: là nguy cơ chính, có tới 80-90% người BPTNMT có hút thuốc, bao gồm cả thuốc lá, thuốc lào, và xì gà.

- Ô nhiễm môi trường nơi ở: từ chất đốt sinh ra do đun nấu, và sưởi ấm trong nhà không thông thoáng; đây là yếu tố nguy cơ thường gặp ở phụ nữ ở các nước đang phát triển. 

- Không khí ô nhiễm bên ngoài: khí thải xe hơi, bụi từ nhà máy công nghiệp cũng góp phần gây BPTNMT. 

- Yếu tố di truyền: đột biến gen SERPINA1, gây thiếu hụt alpha-1 antitrypsin, bệnh thường khởi phát sớm trước 40 tuổi, đặc biệt khi có hút thuốc lá.

- Tình trạng kinh tế xã hội: có liên quan đến nguy cơ mắc BPTNMT có thể do tình trạng ô nhiễm không khí nơi ở và môi trường bên ngoài, thiếu dinh dưỡng, nhiễm trùng.

- Hen phế quản và tăng phản ứng đường dẫn khí: hen phế quản có thể là một yếu tố nguy cơ gây gây giới hạn luồng khí thở và tiến triển thành BPTNMT. 

- Lao phổi đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ gây BPTNMT

- Sự phát triển của phổi: tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong báo thai hoặc thời kỳ thơ ấu đều là nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ví dụ: cân nặng khi sinh, nhiễm trùng phổi ở tử nhỏ ảnh hưởng đến sự phát triển phổi sau này.

3. Người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có biểu hiện như thế nào?

* Người bệnh khi có các triệu chứng sau có thể nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

-  Ho kéo dài: có thể có thể kèm theo khạc đờm hoặc không.     

-  Có những đợt viêm phế quản cấp tái diễn, biều hiện bằng ho khạc đờm tăng.

- Khó thở: tiến triển tăng dần theo thời gian, tồn tại liên tục, cảm giác như thiếu không khí, hụt hơi, phải gắng sức để thở, tăng lên khi gắng sức hoặc nhiễm khuẩn hô hấp.

- Tiền sử hút thuốc lá hoặc thuốc lào (thường từ 10 bao-năm trở lên) hoặc sống trong môi trường ô nhiễm khí thở. (Đơn vị bao - năm: số điếu thuốc hút trung bình một ngày: 20) ´ Số năm hút thuốc)

4. Làm thế để khẳng định mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính?

- Chức năng hô hấp (trước và sau thuốc giãn phế quản): có giá trị chẩn đoán xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khi chỉ số FEV1/FVC < 70% giá trị ước đoán, sau hít thuốc giãn phế quản.

- Xquang ngực thường quy: đánh giá hình ảnh khí phế thũng (trường phổi quá sáng, vòm hoành dẹt, hình bậc thang, khoang liên sườn giãn. Xquang ngực còn giúp loại trừ một số bệnh khác như u phổi, giãn phế quản, lao phổi, suy tim, tràn khí màng phổi…

- Các xét nghiệm điện tim, siêu âm tim… để đánh giá biến chứng và một số bệnh mắc kèm.

5. Để phát hiện sớm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần làm gì?

Sử dụng bảng câu hỏi tầm soát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại cộng đồng (GOLD)

	Câu hỏi	Chọn câu trả lời
1	Ông/bà có ho vài lần trong ngày ở hầu hết các ngày	Có	Không
2	Ông/bà có khạc đờm ở hầu hết các ngày	Có	Không
3	Ông/bà có dễ bị khó thở hơn những người cùng tuổi	Có	Không
4	Ông/bà có trên 40 tuổi	Có	Không
5	Ông/bà vẫn còn hút thuốc lá hoặc đã từng hút thuốc lá	Có	Không

Khi người bệnh trả lời “Có” từ 3 câu trở lên nên được giới thiệu tới cơ sở y tế để đo chức năng hô hấp để chủ động phát hiện sớm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

6. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần phân biệt với một số bệnh sau

Chẩn đoán	Các tính chất thường gặp
Hen	- Khởi bệnh sớm, thường từ lúc nhỏ - Triệu chứng thay đổi theo thời gian và cường độ - Triệu chứng thường xuất hiện, nặng lên vào ban đêm và sáng sớm - Tiền sử bản thân hoặc gia đình có các biểu hiện dị ứng: chàm da, viêm mũi dị ứng, hen, … - Triệu chứng đáp ứng tốt rõ khi dùng thuốc giãn phế quản. - Giá trị đo chức năng hô hấp giao động: test hồi phục phế quản (+), FEV1/FVC > 70% sau dùng thuốc giãn phế quản
Suy tim  sung huyết	- Tiền sử có bệnh tim - mạch - Nghe phỏi có ran ẩm ở hai đáy phổi. - Khám tim: có tiếng thổi tâm thu, có thể có rối loạn nhịp tim - Xquang ngực: bóng tim to, phổi mờ do ứ huyết - Rối loạn chức năng hô hấp kiểu hạn chế, có thể kèm tắc nghẽn.
Giãn  Phế quản	- Khạc đờm nhiều, đờm đục hay mủ - Thường có các đợt nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn - Ran ẩm to nhỏ hạt tồn tại dai dẳng - HRCT ngực: hình ảnh dãn phế quản, thành phế quản dầy
Lao phổi	- Bệnh có thể ở tất cả các lứa tuổi - Ho kéo dài, có thể ho ra máu - Hội chứng nhiễm lao: sốt về chiều, gầy sút cân, ra mồ hôi ban đêm - AFB đờm soi trực tiếp, Genexpert đờm (dịch phế quản), nuôi cấy đờm trong môi trường lỏng có bằng chứng vi khuẩn lao - Xquang ngực có hình thâm nhiễm, nốt, hang, xơ vùng cao hai phổi

7. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được điều trị như thế nào?

Người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần được khám định kỳ, điều trị duy trì, theo hướng dẫn của thầy thuốc chuyên khoa hô hấp.

7.1. Mục tiêu: 

     - Giảm triệu chứng

     - Cải thiện được tình trạng sức khỏe

     - Phòng và điều trị đợt cấp

     - Làm chậm quá trình tiến triển bệnh 

7.2. Các điều trị không dùng thuốc

* Cai nghiện thuốc lá

     Ngưng hút thuốc là biện pháp quan trọng để hạn chế tiến triển nặng thêm của bệnh Nếu dành nguồn lực và thời gian hiệu quả để cai thuốc lá, thì tỷ lệ bỏ thuốc lá thành công về lâu dài có thể đạt được lên đến 25%. Để cai thuốc, việc tư vấn người bệnh đóng vai trò then chốt và cung ứng thuốc hỗ trợ cai nghiện giúp đỡ người bệnh dễ bỏ thuốc hơn.

* Tiêm vác xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp

     - Vác xin phòng cúm: Tiêm phòng vác xin có thể giảm được các đợt cấp nặng và giảm tỷ lệ tử vong. Tiêm phòng vác xin cúm vào đầu mùa thu và nhắc lại hàng năm.

     - Tiêm phòng vác xin phòng phế cầu, được khuyến cáo cho các người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Trên 65 tuổi, FEV1 < 50%, có các bệnh đồng mắc như bệnh tim mạch, bệnh gan, thận mạn tính, đái tháo đường…)

     - Tiêm vác xin phòng COVID-19: Vác xin phòng COVID-19 có hiệu quả giảm tỷ lệ nhập viện, nhập ICU, khám cấp cứu do SARS-Cov-2

* Phục hồi chức năng hô hấp

     Vận động thể lực: Bao gồm các bài tập tay, cơ vai, cơ ngực, tập vận động chân.

     Vật lý trị liệu hô hấp: bao gòm các kỹ thuật ho hữu hiệu, thở chúm môi, thở hoành… hỗ trợ cho bệnh nhân ho khạc hữu hiệu làm sạch đờm, làm giảm khó thở và tăng hiệu quả của thông khí…

     Tư vấn dinh dưỡng: Suy dinh dưỡng thường thấy ở người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam. Chỉ số khối cơ thể (BMI) là chỉ số tiên lương độc lập về tử vong của người bệnh giai đoạn nặng.

     Giáo dục sức khỏe: bao gồm giáo dục về bệnh, phòng tránh các yếu tố nguy cơ, tuân thủ điều trị, kỹ thuật dùng thuốc, góp phần quan trọng quyết định hiệu quả điều trị.

     Hỗ trợ tâm lý: người bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường tăng nguy cơ xuất hiện lo âu, trầm cảm, và các rối loạn tâm thần khác, làm cho tình trạng khó thở càng nặng nề hơn. Do đó, cần đánh giá tình trạng tâm lý của người bệnh, phát hiện sớm và can thiệp kịp thời.

     Hỗ trợ oxy: khi người bệnh có tính trạng giảm oxy máu mạn tính (bão hòa oxy mao mạch, SpO2 < 88%), lưu lượng thở 1-3l/phút, ít nhất 16-18 giờ/ngày, mục tiêu đạt SpO2 88-94% lúc nghỉ ngơi. Cần lưu ý khi có tăng CO2 máu.

8. Điều trị thuốc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính duy trì ngoài đợt cấp

     Điều trị thuốc trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính làm giảm triệu chứng; giảm tần suất và mức độ nặng của đợt cấp; cải thiện khả năng vận động và tình trạng sức khỏe.

     Lựa chọn thuốc tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh và đáp ứng với điều trị. Thuốc dùng dùy trì, thường xuyên, tuân thủ đúng chỉ định của bác sĩ, quan trọng kỹ thuật dùng thuốc đúng.

      Các thuốc điều trị gồm: các thuốc giãn phế quản (tác dụng ngắn hoặc tác dụng kéo dài), các thuốc chống viêm (corticoid dạng hít, roflumilast, macrolide)

9. Điều trị các bệnh đồng mắc

- Tăng huyết áp: nên lựa chọn nhóm chẹn canxi, hoặc nhóm ứng chế thụ thể angiotensin-II, nếu dùng kèm thuốc lời tiểu quai lưu ý tình trạng kali máu

- Suy tim, rối loạn nhịp tim: thận trọng khi dùng các thuốc cường beta2, theophyllin (đặc biệt đường toàn thân) có thể làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh.

- Lao phổi tiến triển, hoặc có tiền sử lao phổi: nên ưu tiên lựa chọn nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

- Rối loạn chuyển hóa, đái tháo đường: lưu ý kiểm soát đường máu, nhất là trong đợt cấp có dùng corticoid toàn thân, hoặc trường hợp điều trị duy trì ICS liều cao.

- Ngừng thở khi ngủ: kết hợp thở máy không xâm nhập CPAP

- Giãn phế quản: nguy cơ nghiễm vi khuẩn đa kháng trong các đợt cấp, xem xét dùng nhóm macrolide trong điều trị duy trì ngoài đợt cấp.

10. Theo dõi đánh giá tình trạng bệnh

10.1. Đánh giá mức độ khó thở theo điểm mMRC

Mức độ khó thở mMRC	Đặc điểm khó thở
mMRC độ 0	Chỉ khó thở khi gắng sức mạnh
mMRC độ 1	Khó thở khi đi nhanh trên đường bằng hay dốc nhẹ
mMRC độ 2	Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở, hoặc phải dừng lại để nghỉ khi đi cùng tốc độ với người cùng tuổi trên đường bằng, hoặc đi được không quá 1km trên đường bằng
mMRC độ 3	Khó thở phải dừng lại để nghỉ ngay khi đi bộ chậm khoảng 100m trên đường bằng
mMRC độ 4	Khó thở đến nỗi không thể ra khỏi nhà, hay trong các sinh hoạt bình thường như tắm, rửa, thay quần áo

10.2. Thang điểm CAT đánh giá chất lượng cuộc sống

     Bộ câu hỏi này sẽ giúp người bệnh và các nhân viên y tế đánh giá tác động của bệnh lên sức khỏe và cuộc sống hàng ngày giúp nâng cao hiệu quả điều trị bệnh. Đối với mỗi câu hỏi, có các ô điểm số từ 0 đến 5, hướng dẫn người bệnh lựa chọn và đánh dấu (X) vào một mô tả đúng nhất tình trạng hiện tại của mình

Đánh giá: 

     - < 10 điểm (ít ảnh hưởng); 

     - 10-20 (ảnh hưởng trung bình); 

     - 21-30 (ảnh hưởng nặng); 

     - 31-40 (ảnh hưởng rất nặng)

10.3. Đánh giá phát hiện sớm các triệu chứng cấp tính cần đi khám

    - Khó thở nhiều hơn, tăng nhu cầu thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (cắt cơn), giảm oxy máu (SpO2)

    - Ho nhiều hơn thường ngày

    - Khạc đờm nhiều hơn, có thể thay đổi màu sắc đờm (đờm xanh, vàng)

III. TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn quốc gia xử trí hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam. Nhà xuất bản Y học - 2015

2. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bộ Y tế. cập nhật năm 2023

3. Global Initiative for Chronic Ostructive Disease (GOLD). update 2023. http://www.goldcopd.org